变态反应性支气管肺曲霉病病例课件

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1、变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）临床病例分享第分病史摘要辅助检查诊疗经过病例讨论第分病史主诉：间断咳嗽、咳痰伴胸闷3年，加重1月余现病史：3年前患者无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性、痰量不多，多为白色粘液样，呈反复发作，且逐渐感胸闷、气喘，未予重视。1月余前再次出现咳嗽，痰量不多，有时为灰色粘痰，伴胸闷，活动后加重，在当地住院治疗。外院胸部CT提示双肺支气管扩张伴感染。患者女，67岁第分病史既往史：9年前患盲肠癌及胃癌药物过敏：头孢类抗生素无糖尿病史、无食物过敏史个人史家族史第分体格检查T:36.9

2、℃P:88次/分R:22次/分BP:120/70mmHg双肺呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音，可闻及吸气相低调干性啰音。无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、肝、脾未触及，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。双下肢无浮肿。病理征未引出。辅助检查第分辅助检查第分辅助检查血常规（08-01）：中性粒细胞百分比32.8%，嗜酸性粒细胞百分比29.9%。尿常规（08-01）:白细胞酯酶2+；大便常规+隐血未见异常。hs-CRP（08-01）:1.6mg/L;ESR:36mm/h。女性肿瘤九项（08

3、-03）：CEA6.72ng/mlCA72-49.22U/nlHE-4109.6pmol/L痰细菌、真菌革兰染色、抗酸染色：阴性患者胸部CT提示支气管扩张血常规示嗜酸性粒细胞明显增高药物、寄生虫感染？支气管扩张伴感染？肺嗜酸粒细胞浸润症？变应性肉芽肿性血管炎？ABPA？辅助检查G试验:1-3-β-D葡聚糖>1000.00pg/ml（N<60pg/ml)IgE：>2000IU/ml（N:0-87IU/ml)支气管镜检查病理及培养痰栓培养：未见致病菌生长诊断变应性支气管肺曲菌病（allergicbronc

4、hopulmonaryaspergillosis,ABPA)喘息症状肺部浸润影中心性支气管扩张周围血嗜酸性粒细胞明显增高血IgE升高G试验阳性支气管镜检查提示大量黏液栓治疗甲泼尼龙16mgpoqd，伊曲康唑20mgpobid。随访2016-01-20血常规正常；IgE473IU/ml复查复查病例讨论—概述ABPA是1952年由Hinson在英国提出，是过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病以烟曲霉（Af）最常见，赫曲霉、稻曲霉、土曲霉偶可见到病例讨论—曲霉菌菌丝：细而规则，中间有隔，Y型分支

5、，不易弯曲；孢子：圆形、卵圆形，直径5-10um一般具有特应性：有曲霉菌抱子、阴暗、潮湿和通风不良环境接触史。首先表现有感冒样症状，如发热、寒战、头痛、肌痛、乏力等。典型的发作常见症状有喘息、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低热及消瘦等。31％-69％的患者可咳出褐色或黑色黏液痰栓。ABPA加重时常出现难以控制的哮喘症状。辅助检查-临床表现外周血象：嗜酸细胞计数升高，在未经糖皮质激素治疗的患者中为计数≥0.6×109／L或比例≥8％；血清总IgE水平明显升高，血清总1gE水平与病情活动密切相关。血清Af沉淀抗

6、体阳性，IgE-Af,IgG-Af升高。辅助检查-实验室检查辅助检查-痰液检查痰的性状：典型的痰为坚实的棕色粘液痰栓，痰中可检出嗜酸粒细胞和夏科结晶。细胞学检查：痰嗜酸粒细胞增多，约60%的ABPA患者痰栓中可检出曲霉。痰培养：痰曲霉培养的阳性率不很高，只略高于50%。有痰中分离培养出来的由霉属不能诊断为体内形成的菌落或侵袭性菌，因为鼻咽腔和实验室污染经常发生。Af抗原皮内试验：双相反应，包括20分钟内见到一典型速发相的风团和红晕，消退后，接着在4-8小时后出现一红斑和硬结，24小时后消退，这些迟发相

7、反应处活检报告有IgG,IgA和C3，提示有III型变态反应存在。辅助检查-皮肤试验辅助检查--影像学检查中心性支扩及黏液栓形成，主要为段或亚段等较大支气管囊状扩张，中上肺多于双下肺，常有特征性的指套样阴影、环形阴影和双轨征游走性浸润影，中上肺野为多，呈淡薄片影，多发、散在，吸收较快但反复出现均匀实变影局限性肺不张，常出现于右中叶、左舌段、双下叶基底段小气道异常，系小叶中央细支气管扩张并充有黏液或液体，呈现树芽征样表现辅助检查--影像学检查后前位（A）和侧位（B）胸片显示肺门中心支气管扩张区域内的黏液

8、栓塞；临床表现--影像学检查C、D两个层面的CT图像显示在扩张的中心支气管内的支气管粘液栓塞；E是C图相同层面的CT纵隔窗图像显示黏液栓的密度高于软组织和大血管肺功能：表现为阻塞性或限制性通气功能障碍，在疾病初期疾病缓解后肺功能可恢复到原来水平，但随着病程延长，一秒用力呼吸容积（FEV1）不断下降。未经治疗者，60%-70%发生支气管壁慢性炎症、管壁增厚、管腔阻塞和广汗性肺纤维化。辅助检查-肺功能ABPA病理学特征：富含嗜酸细胞的非干酪性肉芽肿和中心性支