基子患着安全视角的电子医嘱优化

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1、基子患着安全视角的电子医嘱优化1引言我院是一所集医疗、科研、教学、预防和管理为一体大型综合性三级甲等医院。为形成持之以恒推进服务质量和患者安全的运行机制，于2012年引入《联合委员会国际医院认证标准》即《JCI标准》m,2014年10月我院顺利通过JCI认证。住院电子医嘱是住院患者诊疗工作的开端，是医疗服务的重要组成部分，在医院信息系统中占据重要地位，围绕JC丨核心理念对住院电子医嘱开展的系列优化工作进行阐述。2依据JCI标准，既往电子住院医嘱存在的问题从JCI理念引入到通过评审，我院开展了多轮自查、咨询和模拟调查，期间，围绕住院患者医疗流程提出

2、了若干优化建议，涉及住院医嘱部分的包括以下内容。2.1高危药品医嘱缺乏醒目的警示标识和授权机制对于高浓度电解质、细胞毒药品、麻醉药品等易产生严重不良反应或药理作用显著且迅速的高危药品121，在医生开嘱、护士校对、用药执行单据上均缺乏醒目的警示标识。2.2医生手工计算化疗药物或儿童用药的给药剂量，存在安全隐患化疗药品或儿童用药剂量既往是由医生手工计算并开具。化疗药物用药剂量与体表面积、身高、体重有关：儿童用药剂量取决于其年龄和体重，尤其新生儿患者用药应严格按照日龄开具。因此，提出利用信息系统，内设公式辅助计算给药剂量。2.3住院医嘱中应详细记录给药

3、时间、输液顺序、滴速信息抗生素、抗凝药、止血药等有严格治疗时间要求的药品

4、31,其医嘱频次通常为Q?H,如Q6H、Q8H,医生应指定该长期医嘱首次给药时间，住院医嘱应详细记录每餐次的给药时间。对某些特殊药物严格要求输液速度的，如使用微量泵或注射泵泵入，要求医生以每小时毫升数”标注。2.4患者自理和自备药品实施安全管理由主管医师评估确定患者可安全自行使用的药品称之为“自理”药品，儿童等无民事行为能力的患者由家属使用自理药品。自备药指患者在院外自行购买的药品。由于自理药品的执行者并非医护人员、自备药品属外购药等因素，因此，原则上自理和自备药品的开具应

5、慎重，医院负责相应安全监管。2.5临时医嘱中出现频次信息既往，我院对于中成药、口服液等无法按餐次拆零配药的药品，采用了‘‘整盒领药按顿服药”的开嘱方式，即先开具临时医嘱，写明频次、剂量、用法，然后从药房一次性领取整盒药品，再开具自备类长期医嘱I交患者自服。由于临时医嘱出现了TID等频次，这与临时医嘱仅执行一次”的规定相悖。3贯彻JCI标准住院医嘱改造方案3.1重新完善相关制度、规范制度和规范是保证医疗行为同质性的基础。医务部参照JCI标准，重新修订了医嘱制度。医务、护理、药学三方共同补充完善了《高危药品管理制度严格规范使用自备药，制定了《自备药品

6、管理规范》，医务人员首先评估药物的质量及安全性，填写《自备药品核查表,向患者或家属知情告知后，签署《住院患者自备药品使用责任书。通过一系列规范制度的确定，为信息系统的实现奠定了基础。3.2根据新医嘱制度优化住院电子医嘱系统3.2.1高危药品管理优化在原有药物使用处方权限分级(抗生素、麻醉精神类)管理基础上，将高危药物如化疗药，以及中药开具全面纳入规范管理，各类权限对应医务部门的培训和考核，取得资质后，在信息系统中予以授权，之后方可开具医嘱和处方。在医生开嘱界面中，对高危药品使用醒目标识，并弹出提醒界面，提示医生需要关注该药品的风险因素、注意事项、

7、监测要点等信息在医嘱查询、输液卡、药品入出库单据上均有分s等统一的警示标识。3.2.2自动计算化疔药物及儿童用药的给药剂量针对化疗药物，药学部根据不同化疗方案维护药物品种及各品种基础使用剂量，医生开嘱时会弹出窗□，要求填写相关信息，其中体表面积与用药建议剂量通过化疗药物计算”窗体自动计算，医生需对自动计算的药品剂量再次确认;如相关计算信息不足时，需手工选择药品与公式进行计算。针对儿童用药，医生可通过内置公式调取体重、年龄等信息来计算儿童用药量，计算结果为推荐剂量，最终用药量仍由医生根据实际情况决定。3.2.3根据频次自动生成给药时间JCI要求长期

8、医嘱下达时应指定相应给药时间，以便药学部门调剂、配送以及护士执行环节及时准确。就长期医嘱的静点类药品，系统可根据频次和医生指定首次执行时间自动生成后续给药时间。如20%甘露醇注射液给药时间为10:00、16:00、22:00和次日凌晨4:00。开具静点类药品时，滴速设置为必填项，医生可从列表中选择滴速;如给药途径为微量泵泵入，允许医生手工指定滴速为每小时毫升数。3.2.4完善自理和自备药品的安全管理在药品字典中增加了自理标识属性(见图3),限定了自理药品的品种范围，医生开嘱前，需要评估确定患者可安全自用‘_自理”药品，并签署《患者或患者监护人自理

9、药品评估表》。原则上医院不允许使用患者外购的自备药，但以下情况例外：患者自急诊抢救室转入院后，抢救室未使用完毕的药品带入病房;患者转科后