肺癌外科治疗原则及具体方案

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1、肺癌的治疗原则和方案外科治疗原则¡遵循肿瘤学原则通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤及其肺内淋巴引流¡经常行术中冰冻病理检查保证切缘阴性¡行纵隔淋巴结取样活检或清扫术进行准确分期¡尽可能整块切除瘤体及周围组织（侵犯周围组织时）¡术中尽量避免肿瘤破裂而引起播散术前的评估¡病史和体格检查血常规和生化检查¡胸部和上腹部ＣＴ病理诊断¡建议戒烟肺功能¡通过上述检查作出初步的诊断和临床分期IA期患者的术前检查¡纤维支气管镜¡纵隔镜（2B类）¡PET扫描（2B类）国内常规不要求IB和II期患者的术前检查¡纤维支气管镜¡纵隔镜（IB为2B类）¡PET扫描¡脑MRI（限II期，组织学非鳞癌）I、II期非小细胞肺癌¡若

2、无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施I期NSCLC手术范围v肺叶或全肺切除可达到根治目的v心肺功能储备不佳者可考虑行楔形或肺段切除,但局部复发率高、长期存活率降低v纵隔淋巴结清扫？取样活检？－术前已行纵隔镜检查者只需行取样活检两者生存率及复发率无差异－清扫术可准确分期、且T1N0患者16％可发生纵隔淋巴结转移因此多数学者主张行清扫术v前哨淋巴结的检测开始得到关注I期NSCLC的治疗策略¡首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术¡对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术¡因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予放疗¡I期患者术后不推荐行辅助放疗，IA期患者术后不推荐行辅

3、助化疗，IB期术后可考虑行辅助化疗II期T1-2N1NSCLC(手术范围)¡肺叶切除、袖式肺叶切除＋纵隔淋巴结清扫有人主张肺动脉处叶间淋巴结受累时应行全肺切除以求根治（癌细胞可进入相邻肺叶）¡隐性N2可能，建议行纵隔淋巴结清扫II期T3N0NSCLC手术范围v侵及胸壁1.术前应行颈部纵隔镜活检以排除N2、N32.肺叶或全肺与受侵胸壁的整块切除包括上下缘肋骨（注意切缘）3.五年生存率可达50％左右4.纵隔淋巴结清扫术5.对是否应彻底胸壁切除存在争论壁层胸膜切除、切缘阴性可能足够II期T3N0NSCLC手术范围v侵及纵隔-N2发病率高，故应先行纵隔镜检查以除外淋巴结受累或T41.发现N2，则术前

4、辅助放化疗或直接放化疗2.未发现N2、N3或T4，直接行彻底切除II期T3N0NSCLC手术范围v接近隆突－可采用袖式肺叶切除术或全肺切除术－总体五年生存率为36％（Martini，1988）－术前行纵隔镜检查以排除淋巴结转移-N2转移则行放化疗-因原发肿瘤直接外侵的N2仍适合手术II期T3N0NSCLC(手术范围)v肺上沟瘤－首选同期化、放疗后的手术切除（2－3周期化疗和半量放疗结束后一月）-标准手术方法：完整切除受累肺叶和胸壁包括全部第1肋、第2、3、4后段肋骨、相邻胸椎的横突、C8和T1-3神经根、臂丛神经干、交感神经链和纵隔淋巴结－Horner综合征和同侧锁骨上淋巴结转移非手术绝对禁

5、忌II期NSCLC的治疗策略v首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫v有肿瘤残留者术后应放疗v根治性术后不推荐放疗（放疗可降低局部复发率但不能提高生存率）vII期患者倾向于行术后化疗（复发转移率54％）v术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评价IIIA期NSCLC（术前评估）v支气管镜以明确病理及T分期v增强CT了解纵隔、肺、肝及肾上腺有无转移v骨扫描与脑部MRIv术前肺功能检查评估肺储备v有心脏病史者应行心功能评价vPET可进一步了解全身及纵隔淋巴结有否转移v纵隔镜检查IIIA期NSCLC（T3N1）v首先考虑行纵隔镜检查－明确N

6、1-2可先行新辅助治疗后再评价－较合理的治疗为包括受侵软组织的肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术v术后放疗仅能降低局部复发率IIIA期NSCLC（N2）v可切除的局部晚期NSCLC－偶然性IIIA期(术后病理发现纵隔淋巴结转移)－影像学提示单站纵隔淋巴结转移能完全切除者v不可切除的局部晚期NSCLC－边缘性IIIA期,即影像学示纵隔团块阴影、纵隔镜检阳性者－大部分T4和全部N3患者IIIA期NSCLC（N2）(局部晚期NSCLC)－术前明显N2转移及T3者五年生存率仅为10％－仅有一站包膜内淋巴结转移及T1者术后5年生存率为30%肺切除前行纵隔淋巴结取样活检－术中冰冻明确多站转移或肿瘤侵及整个淋巴结

7、则中止手术－若无淋巴结转移或仅有微小转移则实施肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术－此时纵隔淋巴结清扫的生存率优于淋巴结取样IIIA期NSCLC的治疗策略v首选治疗模式为新辅助化疗（以铂类为基础）后肺叶切除加系统性淋巴结清扫术v手术可安排在2-3次化疗后v有肿瘤残留者术后应放化疗vIIIA期患者倾向于行术后化疗、疗程为4周期v不可切除的IIIA治疗模式为含铂方案化疗和放疗联合IIIB期NSCLC治疗策略¡IIIB