项目风险分析评估表

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1、SX.AY/D－09项目风险分析评估表项目名称项目评价类别项目规模Kt/a评估负责人评估时间1项目相关文件齐全（）过期（）缺少（）2客户相关证件齐全（）过期（）缺少（）3委托方承诺评价相关资料准备已准备齐全（）缺少较多（）无（）4项目现场情况1.开采层与证件：一致（）不符（）2.井口与证件：一致（）不符（）3.生产与辅助系统：完善（）；基本完善（）不完善（）5客户要求条件现场咨询（）后续服务（）无（）6评价资质范围符合（）不符合（）7风险度认定高（）中等（）低（）8评估人员9评价结论9SX·AY/D—12项目评价计划任务书项目名称评价类别合同要求计划日期项目负

2、责人项目组人数任务下达人下达时间项目基本情况一、自然安全条件煤与瓦斯突出：有（）无（）矿井瓦斯等级：高（）低（）煤尘爆炸性：有（）无（）开采煤层自燃倾向性：Ⅰ（）Ⅱ（）Ⅲ（）是否存在带压开采：是（）否（）边坡滑落隐患：有（）无（）洪水（溃坝）危害；有（）无（）二、技术资料情况评价所需基础技术资料是否齐全：是（）否（）三、委托单位配合委托单位是否就评价工作资料提供、现场调查条件提供及存在问题整改等配合达成一致认识：是（）否（）评价部经理签字项目组长签字9SX·AY/D—13安全评价项目组组建审批表年月日项目名称项目组成员及专业构成拟聘专家项目负责人批准人备注9S

3、X·AY/D—14现场勘查记录表项目单位勘查时间现场勘查内容一、勘查路线：线路一：线路二：二、勘查人员：对方陪同检查人员：三、存在问题及整改意见，要求整改时间：项目负责人签字委托方代表签字注：本表填写一式两份，项目单位整改存留一份。9SX·AY/D—15危险有害因素识别登记表序号危险有害因素发生部位危险可能性危险严重度备注；危险可能性和严重度以发生事故的可能性与严重度等级标准确认。SX·AY/D—16现场复查记录表9项目单位复查时间现场复查内容一、复查路线：线路一：线路二：二、复查人员：对方陪同人员：三、对上次到现场存在问题的复查情况及本次复查发现问题的整改意

4、见，要求整改时间。项目负责人签字委托方代表签字注：本表填写一式两份，项目单位整改存留一份。9SX.AY/D-17安全评价报告三级评审表评价项目名称评价类别组内互相校审后送审意见文字叙述：□准确□基本准确□不准确报告格式：□规范□不规范资料收集：□齐全□基本齐全□不齐全现场情况：□属实□不属实□调查不全项目组长签字：年月日一级审查意见评价依据：□充分□基本满足□不充分危险有害因素识别：□全面□较全面□不全面评价单元划分：□合理□较合理□不合理评价方法选择：□合理□较合理□不合理安全对策措施：□可行□基本可行□不可行评价结论：□正确□较为确切□不确切报告格式：□规

5、范□不规范文字叙述：□准确□基本准确□不准确审查人签字:年月日技术负责人审查意见资料收集：□齐全□基本齐全□不齐全危险有害因素识别：□全面□较全面□不全面评价单元划分：□合理□较合理□不合理评价方法选择：□合理□较合理□不合理安全对策措施：□可行□基本可行□不可行评价结论：□正确□较为确切□不确切报告格式：□规范□不规范文字叙述：□准确□基本准确□不准确审查人签字:年月日过程控制负责人审查意见项目风险分析：□有□无评价计划任务书：□有□无相关记录表格：□完整□基本完整□不完整评价过程控制：□符合要求□基本符合□不符合审查人签字:年月日9SX·AY/D—18安全

6、评价报告印刷通知单报告名称评价类别印刷份数存档份数附件整理核准人质控部经理印刷人综合办主任印刷日期9SX·AY/D—31跟踪服务记录表项目名称报告类别报告提交时间项目负责人跟踪人员跟踪情况投诉申诉内容：年月日对策措施适用性：年月日跟踪负责人客户9