血液净化技术在急性中毒中的临床应用2016

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1、血液净化在急性中毒救治中的应用徐州市第三人民医院肾内科胡军建血液净化在急性中毒救治中的应用概述毒物的分类中毒机制毒物动力学急性中毒的救治原则血液净化清除毒物的方法和机理临床应用及注意事项概述第三次全国死因调查结果，显示在我国城市和农村，损伤与中毒是继恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，两者的病死率占总病死率10.7%。文献报道中毒主要涉及农药中毒、化工性毒物中毒(有机化合物及硫化氢等无机化合物，生活性中毒毒物乙醇、一氧化碳也列入此类)、药物中毒、有毒动植物中毒、食物中毒五大类别。各类急性中毒中单病种报道例数最多的前五位依次为有机磷、乙醇

2、、一氧化碳、百草枯和毒蕈中毒血液净化是部分急性中毒救治的一个重要、有效手段参考资料：陆一鸣，周伟君.建设中毒控制中心，提高我国的中毒治疗和预防水平[J].中华急诊医学杂志,2011,20(11):1128-1130姚冬奇，田英平.2013急诊医学回顾与展望：急性中毒[J].中国急救医学,2014,34(1):14-17中毒分类中毒分类急性中毒慢性中毒急性中毒：是指毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生器官功能障碍。毒物的分类工业性毒物：砷、汞、氯、硫化氢、苯及酚等农业性毒物：杀虫剂、杀鼠剂、除草剂等动物性毒物、植物性毒物：鱼胆

3、、河豚、蛇毒等日常生活性毒物：巴比妥类、水合氯醛及抗生素其它毒物的体内过程毒物进入人体的途径：消化道、呼吸道、皮肤粘膜毒物的代谢：主要经肝脏代谢毒物的排泄：肾脏，汗腺，皮肤，唾液腺，呼吸道，皮肤中毒的机制局部的刺激腐蚀作用造成机体缺氧麻醉作用抑制酶活力干扰细胞膜或细胞器的功能竞争受体毒物代谢动力学毒物动力学：决定其治疗方案的重要因素毒物血浆浓度随时间变化以对数方式下降，其清除率与浓度成正比血浆浓度曲线公式为:cp=cp0(e-ket)Cp为t时间的血浆浓度,cp0为0时间的血浆浓度,ke为清除速率常数影响血中毒物浓度的变化因素毒物的物理化学特性：毒物血中浓度、

4、组织亲和性、蛋白结合率等毒物代谢动力学参数：毒物的自发清除、组织或细胞向细胞外间隙或血液的流动血液净化疗法技术有关：血液流量、炭罐饱和、血液和血浆置换量急性中毒的救治原则复苏和稳定生命体征断毒源，除毒物，中止对机体的侵入及时使用特效解毒药物特殊治疗手段：如血液透析、血液灌流、血浆置换、换血等对症和支持治疗血液净化治疗急性中毒的目的显著增加毒物的排出缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度减小风险血液净化治疗急性中毒的适应证病情危重，积极处理或常规解毒无效严重中毒伴生命体征不稳损害正常排泄途径或已有排泄障碍种类、数量及成分未知毒物，出现深度昏迷者可产生危及生命的延迟

5、性毒性的毒物中毒血液净化治疗意义不大的情况作用迅速的毒物如氰化物中毒毒物或药物的代谢清除超过血液净化清除率毒物或药物已造成不可逆的损害无严重毒性的药物中毒有特效解毒剂的食物或药物中毒影响血液净化清除效果的毒物特性毒物的毒性毒物的理化性质决定毒物的吸收消化道：扩散方式呼吸道：肺吸收快皮肤：被动扩散毒物的分布血浆蛋白结合力，组织亲和力毒物的代谢化学转化毒物的排泄肾脏、肝脏、胃肠道、汗腺影响血液净化清除效果的毒物特性毒物的蛋白结合率毒物的半衰期毒物体内自分配，内源性清除率毒物分布容积血液净化治疗急性中毒的方法1）血液透析2）血液滤过3)血液灌流4）血浆置换5）连续性

6、血液净化6）分子吸附再循环系统MARS血液净化设备单泵机灌流机透析机血液净化设备血滤机CRRT机血液净化设备MARS机人工肝机血液净化清除毒物的原则小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流大分子、蛋白结合率高，血液灌流或血浆置换多种血液净化方法联合治疗血液透析机理：利用半透膜原理用于中毒量大，血中浓度高，常规治疗无效，且伴有肾功能不全及伴有呼吸抑制者毒物分子量<500dal水溶性为主单室分布，分布容积<1L/Kg并急性肾衰、心衰及肝功能衰竭患者血液透析时机中毒3小时内是血液净化的最佳时机12小时后治疗效果欠佳血液透析清除的毒物血液透析的首选指征：氯酸盐、重铬酸

7、盐损害肾脏引起急性肾衰有绝对指征的毒物：甲醇，乙二醇和锂盐血液透析清除的毒物1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、水合氯醛、氯氮卓、地西泮2)醇类：乙醇、异丙醇3)止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚4)抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素、先锋霉素II等血液透析清除的毒物5)内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素6)金属类：铜、钙、铁、钴、镁、钾、铋7)卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物8)兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺、9)其它：砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、四氯化碳、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氯磺丙脲、毒蕈急性

8、甲醇中毒治疗出现视力模糊或昏迷有代谢性