2014年escesa非心脏手术指南：心血管病评估和管理

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1、2014年ESC/ESA非心脏手术指南：心血管病评估和管理之学习河北医科大学第四医院心内科围术期心脏危险世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度1.简介指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，而急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。非心脏手术CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左心室功能不全、心脏瓣膜疾病（V

2、HD）及心律失常的患者。河北医科大学第四医院心内科1.简介非心脏手术围手术期血液动力学异常及心脏异常负荷造成心肌缺血的机制主要为：1、冠状动脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起血液供需比例失调；2、压力异常所引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血功能异常。河北医科大学第四医院心内科心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？如何降低手术风险？患者非心脏手术会诊！——心脏内科医师日常的烦琐

3、工作会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险。正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时候，也自己方便。心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功，也是相关科室医生不能回避

4、的临床问题。河北医科大学第四医院心内科2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉协会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估和管理的最新指南，该指南汇集了当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了以往指南的合理内容。以下为指南要点概述。2.术前评估多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估。对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的CVD风险。对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估其CVD风险，

5、优化治疗（Ⅱb，C）。对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者，建议进行多学科会诊评估围手术期CVD风险率（Ⅱa，C）河北医科大学第四医院心内科2.术前评估河北医科大学第四医院心内科各类外科手术治疗风险率的评估低风险：<1%中度风险1%-5%高度风险>5%表浅手术腹膜内手术主动脉及主要大血管手术胸部症状型颈动脉手术开放式下肢血运重建术牙科外周动脉成形术开放式下肢截肢术甲状腺血管瘤修复术开放式下肢血栓栓塞清除术眼部头颈部手术十二指肠-胰腺手术置换型手术大型神经手术肝部分切除术无症状颈动脉手术大型妇科

6、手术胆管手术微小整形术大型整形术食管切除术微小妇科手术大型泌尿外科手术肠穿孔修补术微小泌尿外科手术肾移植肾上腺切除术非大型胸腔内手术胆囊全切术肺切除术肺或肝移植围术期冠心病的风险评估——步骤1评估外科手术的紧迫性对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。是——紧急手术否——进入步骤2围术期冠心病的风险评估——步骤2明确患者是否有急性冠脉综合征如果手术是择期，明确患者是否有急性冠脉

7、综合征如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT），进行心脏病学评估和治疗。没有——进入步骤32.术前评估：手术引起的心血管事件风险不同手术方式患者面临CVD风险的差异和相关推荐推荐推荐等级证据水平若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者CVD风险ⅠC若腹主动脉瘤（AAA）患者病变≥55mm，且适宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR），在风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可ⅠA若无症状型AAA患者不适宜开放手术，可以考

8、虑在最优治疗的基础上进行EAVRⅡbB若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症及当地治疗条件的基础上制定最优方案ⅡaB2.术前评估：评估患者功能能力ESC/ESA新指南明确指出评估患者功能能力（FC）认为是评估围手术期CVD风险的重要一步。具体方式：借助代谢当量（METs）进行FC评估。若患者METs＜4，FC较差，患者围手术期CVD