医保办职能和能力建设

《医保办职能和能力建设》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、医疗保险办公室职能与能力建设民航总医院邵玫LOGO目录12345概述医院医疗保险办公室医保管理应处理好的几个关系体会与分享基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。城镇职工基本医疗保险制度历史沿革及现状1、1952年开始实行公费医疗。2、94年开始“两江”医改试点。3、97年建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保障。4、2007年城镇非

2、就业医疗保障制度开始试点。5、2009年中发6号文件〈中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见〉。到目前全国医疗保险覆盖面已达到97%以上。北京市基本医疗保险体系框架北京市2001年4月建立了城镇职工基本医疗保险制度，2003年开始在农村实施新型农村合作医疗制度，2007年建立了“一老一小”、城镇居民大病医疗保险制度。截止到目前，初步形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。医院医疗保险办公室定义医疗保险办公室是执行和落实各项医疗保险政策、医疗保险相关制度以及规定，作为医院的医保办是执行医疗保险

3、政策有关的前沿阵地和窗口。管理的5W1H126345WhyWho5W1HWhatWhereWhenHow医疗保险办公室是职能部门较明确的业务工作范围和相对独立的工作职权。医院管理的中坚力量。医院管理指令畅通运行的枢纽。保证医院持续稳定协调发展。职能部门在医院管理中的作用职能部门是指组织中对下属单位具有计划、组织、指挥权力的部门。桥梁枢纽作用作用一参谋助手作用作用二服务作用作用三纽带和桥梁参保人医院经办机构医保办参谋和助手追求规范，健全机制。围绕中心，强化大局意识。加强学习，强化意识。协助医院做好医保管理工作提出管理建议提供信息

4、服务作用提高政策咨询规范医疗行为提供基础信息临床业务部门参保人领导医保办的重要性1、担负着整个医院的一医保管理工作的重任。2、“医保”患者的医疗保障。3、保障医院医保工作正常运转。“医保”联系着患者与医院的切身利益，作为医院医保的负责人，担负着双方利益的重大责任，可以说，没有医保，就没有患者的保障，那么医院的保障更无从提起。人员结构01知识结构02学历结构03年龄结构04医保办公室的组织建设知识结构12345卫生经济医保从业人员医疗保险医学计算机管理信息统计和分析医保办的组织结构主管院长临床信息药剂医保办病案兼管员医保办的工作

5、内容与医院其他工作的关系医保与医政医保与物价医保与药学医保与护理医保与医技医保与信息医保与病案医保与医疗：医疗质量是医院生存的根本。医疗质量管理是不分患者类别。医疗保险政策的制定直接影响医疗服务标准、医保病人的结算方式、就医途径。医保管理依托医疗管理，尊重医疗管理。医保与物价：物价管理与医保管理不可分开。两个办公室相互独立、各司其职。1、工作效率低。2、内部矛盾多。3、病人满意难。两个办公室合二为一。互相补台医保与药学：1、药品占医疗卫生费用的比例过高，因此，医疗保险制度改革必须面对日益增长的药品费用问题。2、医保费用预付制对

6、药品费用控制提出高要求。3、使用疗效好、价格低的药物。医保与护理1、优质护理服务工作，关系到医院、患者的切身利益。2、行之有效的护理能够促进康复，减少患者住院时间，从而减少病人的负担，降低医院的成本，减少医保基金的支出。医保与医技：医技科室是临床的一部分，服务于临床，提供诊断依据。诊断准确率，减少漏诊误诊，推进医疗技术质量，也能减少医保基金的使用。（１）充分认识医技科室的医院建设中的作（２）理顺医技科与临床科的关系，谋求共同发展；（３）加强医技科室的科学化管理，走内涵发展的道路。医保与信息1、实现医疗保险的管理信息化，将会大幅

7、度降低医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。2、实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管理系统的自动化作业，医保管理者能动态收集医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。医保与病案病案为医疗保险费用支付提供可靠依据。病案质量管理工作对医疗保险的影响：1、直接影响到病种结算分类的准确。2、有利于医疗保险费用审核医保政策的执行者01医保政策的制定者02行动的组织者03绩效的监督者04医保办职能05信息的采集者和提供者政策的执行者医保政策

8、具有指导性、时代性、约束性、强制性。集体学习、讨论、请教、研讨等。解读能力是医保管理人员必须具备的政治素质。落实到每个科室、每个人和每一个环节。政策的执行者行动的组织者1、组织全院医务人员学习2、向医保患者进行宣传，解释医保政策3、保证医保政策在医疗服务过程中有效落实组织培训