正确解读动态心电图

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1、正确解读动态心电图及动态心电图的应用进展济宁医学院附属医院心电图室李良军一、概述动态心电图——DynamicElectrocardiogram.DCGHolterLong-termECGRecording动态心电图——1.全面了解一天中心电生物周期变化；2.心律失常的定性及定量；3.检测心肌缺血，筛选高危患者心肌梗死后可能发生的心脏事件；4.评定药物疗效；5.随访起搏器功能。二、熟悉、了解设备的工作原理（1）心律失常的分析：A.根据QRS波群的形态和宽度进行QRS波群的分析，从而检测出基本心律和室性心律；B.根据R-R周期的提前百分比来确认室上性心律失常；C.根据R-R周期的

2、延迟的量来确认缓慢心律失常。分析方法前瞻性分析——在心率叠加扫描的过程中，计算机智能化的学习识别；回顾性分析——计算机首先进行智能化的分析，以同类型的模版分类，然后由人工进行校对性的分析；以上二者共存。（2）ST段的分析根据基础心律的基线、J点及J点后60～80ms的ST段进行分析，计算机可提供ST段偏移的幅度、持续的时间、发作的频度等数据。（3）起搏器功能的评估大多数的DCG系统对起搏器的分析软件设计的都不理想，对起搏脉冲的辨认也不尽人意，尤其对起搏器合并的心律失常几乎都无法辨认。三、动态心电图的导联系统胸前双极导联：目前较广泛使用的是三个通道，均为模拟导联，即MV5、MV

3、1及MaVF。胸前12导联：闪光卡应世，容量大，目前部分设备中已存在。改良胸前12导联：用改良的Frank导联推算出12导，临床应用有明显的局限性。四、动态心电图的应用价值（一）观测人体生物周期内的心电变化正常窦性心律：60～100bpm西方人提出的标准：50～90bpm窦性心律变化范围：在剧烈活动中心率可达180bpm左右，甚至达200bpm；在安睡时可降至40～50bpm左右，甚至达35bpm。夜间由于迷走神经张力过高，可出现P-P长间歇，青年人多见，但长间歇应小于2秒。（二）捕捉心律失常1.窦房结功能低下应具备以下几点：1.24h总心率＜80000次；2.最快窦性心率＜

4、90次/分；3.最慢窦性心率＜40次/分；4.平均窦性心率＜40～50次/分；5.出现频发的窦性暂停、窦房阻滞；6.如伴有房室传导阻滞或逸搏周期＞2s者提示双结病变；7.慢-快综合征。2.室上性心律失常正常人群中发生率较高，多数为偶发，并随年龄增加而增加，60岁以下者不应有阵发性房性心动过速。正常人室上性早搏≤100次/24h或≤5次/h。软件在室上性心律失常检测中存在的不足无法分辨P波，仅从R-R节律的提前量作统计，房早伴P'-R间期延长及房早未下传无法检出；大多数软件提前百分比全程是一致的，不能随心率的变化而改变；阵发性房颤都统计在房早或房速中；伴有室内差异性传导的心搏几

5、乎都统计在室性心律失常中。3.室性心律失常在健康人群中发现室性心律失常的检出率约在50%左右。发作频度随年龄而增加；一般以单源室早为多，不应有多源室早、连发或室速。正常人室性早搏≤100次/24h，或≤5次/h。超过正常次数只能说明心脏电活动异常，是否属于病理性应综合临床资料分析。器质性心脏病发生率高，其中复杂形式的百分率亦高。复杂形式的室早为：多源、成对、短阵室速。不论有无心脏病，室早的自然变化为上午10时至12时密度最高，下午逐渐降低，凌晨2～6时降至最低水平。如密度高达≥300次/小时的室早，变异性不显著。室性心律失常漏检的常见原因室性心律的QRS主波方向与分析主通道的

6、正常QRS主波方向一致；室性心律的QRS与分析主通道的QRS形态相似；室性心律的QRS波振幅较小；解决方法：选择室性心律与正常QRS的形态差别显著的导联作为分析主通道。误检室性心律失常的原因室上性心律失常伴室内差传；间歇性束支传导阻滞；间歇性预激综合征；各种的伪差。解决方法：提高阅读心电图的能力。（三）帮助临床有关症状学及发病机理的解释解释症状及相关的心电关系非DCG莫属。尤其是严重的、致命的临床症状，其相关的心电图对诊断和治疗都有十分重要的价值。例如：晕厥、心源性猝死：快速心律失常：在心源性猝死中占89%；缓慢心律失常：在心源性猝死中占11%。缓慢心律失常——R-R长周期窦

7、性心动过缓；早搏后超代偿；阻滞型房早或连续未下传的房速；窦房阻滞；窦性暂停；房室传导阻滞，或伴心室静止。建议根据病人心率情况随时调整R-R长周期的检测参数。常规设置R-R长周期以1.5秒为妥，以便检出逸搏心律，从而发现基础的缓慢心律失常。出现逸搏的心律失常——所有缓慢的窦性心律失常除一度以外的所有房室传导阻滞早搏后代偿异位心动过速、房颤、房扑发作终止后对房室传导阻滞的正确认识正常人群在夜间出现房室传导阻滞的比率约为2～8%，均为短暂的一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞，为迷走神经张力过高所致。诊断一度房室传导阻