李瑞云-上消化道出血的中西医结合诊治

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1、上消化道出血的中西医结合诊治概念上消化道出血（uppergastrointestinalbleeding）是指屈氏韧带以上的消化道。包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的上段空肠等病变引起的出血。概念主要表现为呕血和黑便，常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时，可导致死亡，应及时识别和治疗。病因和出血机制炎症溃疡性疾患：糜烂性食管炎或急性糜烂出血性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性病变。机械性疾患：食管裂孔疝，食管贲门粘膜撕裂综合症（Mallory–Weiss）及胆管出血。血管性

2、疾患：食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞、血管瘤，遗传性出血性毛细血管扩张症及Dieulafoy病。新生物：息肉、平滑肌瘤及癌肿等。全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患。消化性溃疡溃疡周围小血管充血、破裂或由于溃疡基底肉芽组织的血管破裂而引起出血。急性胃粘膜损害是一组以胃粘膜或急性溃疡为特征的急性胃粘膜损伤，约占15-30%（上消化道出血）。①药物和酒精，前者以阿斯匹林非甾体类抗炎药和激素类常见。②应激性病变、严重创伤、烧伤、严重感染、大手术、颅脑疾病，多器官衰竭、心梗、休克等。机理为胃粘膜屏障破坏，氢离子向粘膜内逆弥散，损伤

3、毛细血管和小静脉，致粘膜弥漫出血。病变具有广泛性、多样性，易变性，糜烂病灶愈合快，不留瘢痕，死亡率30-50%。胃癌癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而产生出血。息肉型和溃疡型胃癌易致出血，一般认为持续性小量出血。食管裂孔疝多属食管裂孔滑动疝，由于食管下段、贲门部对抗反流的保护机制丧失，易发生食管粘膜水肿、充血、糜烂、甚至溃疡。一般认为慢性渗血，出血量较少。呕血和黑便幽门以上→呕血、黑便血少而速度慢→无呕血幽门以下→黑便血多而速度快→呕血出血在胃内停留时间长，血液经胃酸作用后形成酸化正铁血红蛋白→咖啡样；反之出现呕

4、鲜血。出血在肠道内停留时间长，血红蛋白中的铁与肠道内的硫化物→硫化铁→柏油样便。出血量＞5ml→粪便隐血阳性＞60ml→黑便＞250-300ml→呕血上消化道出血对全身各脏器和组织的影响（一）对心脏的影响出血可引起休克、使冠脉血氧减少、氧分压降低、心肌缺氧、代谢性酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能进一步降低。上消化道出血对全身各脏器和组织的影响（二）对肺脏的影响肺小血管收缩，毛细血管通透性增加，以及肺表面活性物质和弥漫性血管内凝血等因素，引起微循环障碍，导致肺休克。上消化道出血对全身各脏器和组织的影响（

5、三）对肾脏的影响当收缩压降至80mmHg以下时，肾血流量可减少60-80%；当收缩压降至50mmHg，以下时出现无尿，长期缺血可引起肾小管坏死。上消化道出血对全身各脏器和组织的影响（四）对肝脏的影响出血后血压下降至40mmHg以下时，门静脉血流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死。上消化道出血对全身各脏器和组织的影响（五）对周围循环的影响出血后使肾血流量减少，肾素释放，血管紧张素、醛固酮增加，使血管收缩，血压上升，尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量。出血量的判断出血量的多少与出血部位、出血速度有关。＜500ml以内黑便成形，

6、偶有头晕、心悸，脉搏和血红蛋白无明显变化，年龄小于60岁，无伴发病。500-1000ml大便稀溏、色黑如漆，可有吐血、心悸、口干、眩晕等。脉搏100次／分。血红蛋白：7-10g血压轻度下降，年龄小于60岁，无伴发病。＞1000ml吐血、黑便频作，眩晕心悸、口干尿少，甚则汗出肢冷、神志恍惚或昏迷。脉微细欲绝。脉搏120次／分、收缩压＜90mmHg，血红蛋白：＜7g，年龄大于60岁，有伴发病。血红蛋白每下降1g，提示出血量约400ml。临床上估计继续出血或再出血反复呕血、色转鲜红或黑便频数、粪质变薄、肠鸣音亢进。周围循环衰竭经补充

7、血容量后未见好转或暂时改善而很快恶化。无脱水及肾功能不全的证据，血尿素氮持续升高或再次升高。血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降。血中网织红细胞持续升高。胃管抽出物有较多新鲜血。内镜检查估计继续出血或再出血根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定。凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。内镜检查时对出血灶病变应作Forrest分级。消化性溃疡-病因幽门螺杆菌Hp95%以上的十二指肠溃疡80%以上的胃溃疡“没有幽门螺杆菌,就没有溃疡”胃酸、胃蛋白酶非甾体抗炎药遗传因素、家族聚集现象、O型血胃、十二指肠异常应激和心理因素急

8、诊胃镜出血后24-48h内，明确出血部位、可作为治疗手段。急性胃粘膜病变、mallory-weiss综合征（食管贲门粘膜撕裂综合征）、表浅溃疡、粘膜毛细血管扩张征、食道胃底静脉曲张等。急诊胃镜有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心率>120次/分，收缩压<90mmHg或较基础收