金山区企业产学研科技成果转化

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1、金山区企业产学研科技成果转化项目申请书项目名称：申请单位：主管单位：通讯地址：邮政编码：联系人：手机：传真：电子邮件：金山区科学技术委员会二〇一二年印制填表说明1．本申请适用范围：金山区企业产学研科技成果转化项目。2．本《申请书》是申报金山区企业产学研科技成果转化项目的必要材料之一。申请单位应根据申报书的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖公章。本申请书各项内容必须如实填写。3．本申请书填好后按A4标准大小统一装订；另外还需要提供《申请书》的电子版文档。一、合作企业基本信息单位名称网址注册时间注册资金企业注册类型通讯地址邮政编码法定代表人姓名性别出生

2、年月最高学历联系电话职工情况总数人技术人员人大专以上人数人企业主营业务介绍企业信用等级资产负债率％高新技术企业□是□否高新技术企业证书号:上年产值万元上年主营业务收入万元上年利税总额万元上年净利润万元上年出口创汇万美元上年研发费万元二、合作院校基本信息单位名称网址通讯地址邮政编码单位类别1.科研单位；2.高校；参与本项目技术人员人参与本项目中、高级职称人是否建有与项目相关的研发机构1.有；2.没有研发机构等级1.国家级；2.省部级；3.其它研发机构名称合作院校与本项目有关的情况说明三、项目基本信息项目名称项目主要内容摘要（限500个汉字）项目所属领域项目总经费（单位：万元）申

3、请项目经费（单位：万元）项目起止时间年月至年月预期成果提供形式和数量成果形式成果数量1.新工艺；2.新产品；3.新装备；4.专利及其他技术水平１.国际领先２.国际先进３.国内领先４.国内先进项目现处阶段１.研发阶段2.中试阶段四、项目技术开发可行性国内外相关技术研究现状项目产品市场分析项目风险及应对措施五、项目技术方案及实施方案项目技术方案项目主要研究内容项目技术路线技术性能指标项目实施方案六、项目考核指标项目技术指标项目经济指标七、项目合作协议：任务的分工和经费的分配及经费偿还计划，知识产权分配项目各单位间的任务分工、自筹经费以及立项后获得资金的分配方式及经费偿还计划知识产

4、权分配八、项目投入和产出情况（单位：万元）项目总投资已投入资金计划新增投资资金来源总计自筹资金政府部门资金产学研资金自有资金银行贷款国拨资金市拨资金地方配套资金已投入资金计划新增投资项目预计产出情况年产值年销售值年利税总额年出口创汇（万美元）人才培养数专利申请数计划新增投资预算（单位：万元）新增总投资支出预算产学研资金支出预算经费支出金额用途金额用途基本建设费设备购置费能源材料费试验外协费学术交流活动费其他总计九、项目计划进度时间进度项目主要内容年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月十、项目组人员情况项目负责人序号姓名性别年龄学历技术职称从事专

5、业所在单位签名123主要开发人员序号姓名性别年龄学历技术职称从事专业所在单位签名12345678910十一、申报企业意见法人签字公章年月日十二、主管单位意见签字公章年月日十三、金山区科学技术委员会意见负责人签字公章年月日十四、金山区产学研科技成果转化项目审定小组意见年月日附件材料：1、企业法人营业执照复印件；2、企业税务登记证复印件；3、2010、2011年企业年度财务报表；4、科技成果的知识产权证明材料；5、科技成果鉴定证书或检测报告；6、科技成果列入国家、地方科研计划项目批准文件（已完成的附验收结论）；7、产学研合作协议；8、企业相关资质证明材料高新技术企业证书ISO等质

6、量认证体系证书