上海市民办职业培训机构申请表1

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1、上海市民办职业培训机构申请表申请单位（个人）___________________申请单位法人代表___________________申请日期_____年____月____日上海市人力资源和社会保障局印制填表说明1、本表一式三份，一份留申请单位（个人）存档、二份留审批机关备案（其中一份报上级机关）；2、封面“申请单位（个人）”，请填写全称（全名），并加盖单位公章或个人印章；3、封面“编号”，为8位数。前2位为审批年份，3-4位为审批月份，5-6位为审批日期，7-8位为年度审批序号；如：04083011，表示该学校于04年08月30日审批成立，年度审批序号为11；4、“管理人员”包括财会人

2、员、教学管理人员；5、“学校名称”、“许可证编号”和“有效期”，由审批机关负责填写；其中，“学校名称”，是指经审批机关批准并符合学校章程规定的学校名称；6、本表可由钢笔填写或由电脑录入，如填写内容较多，可另加附页。本表电子文档可从www.12333sh.gov.cn网站上下载。基本情况申请者申请单位（个人）法人代表联系电话详细地址拟设学校负责人联系电话联系人联系电话注册资金财务建制是否健全详细地址所在区(县)申请内容培训对象培训规模培训形式拟设培训职业（工种）名称培训等级培训课时所选用的教材母婴护理专项能力152上海市劳动保障部门《母婴护理》育婴师3级120《育婴师》3级育婴师4级120《

3、育婴师》4级育婴师5级120《育婴师》5级人员情况教职工总人数管理人员（包括负责人）人数专职教师人数兼职教师人数持有教师资格证书人数持有举办者聘用合同的兼职教师人数负责人姓名学历职称（等级）相关岗位培训合格证书名称职教培训工作年数拟受聘职务管理人员姓名学历职称（等级）相关岗位培训合格证书名称专职/兼职拟受聘职务张静芬大学高级讲师儿科医学专职教务主任分类姓名学历职称(或等级)教师资格任教学科授课职业（工种）授课等级专职/兼职编制所在单位及单位职务理论课教学计划及授课教师安排徐慧菊大学讲师母婴护理退休魏小荣大学主任医师儿童护理退休陈毅俊大学高讲保健护理上海医药高等专科学员张佩军大学高讲保健护理

4、退休张剑高级育婴师生活照料爱贝早教主任龚瑾高级育婴师教育闵行早教中心主任熊宏远高级育婴师教育宝宝乐早教张静芬高级讲师保健护理上海交大医学院潘霭谊高级育婴师生活照料退休陈颖高讲生活照料上海交大医学院实习课教学计划及授课教师安排徐慧菊大学讲师母婴护理退休魏小荣大学主任医师儿童护理退休陈毅俊大学高讲保健护理上海医药高等专科学员张佩军大学高讲保健护理退休张剑高级育婴师生活照料爱贝早教主任龚瑾高级育婴师教育闵行早教中心主任熊宏远高级育婴师教育宝宝乐早教张静芬高级讲师保健护理上海交大医学院潘霭谊高级育婴师生活照料退休陈颖高讲生活照料上海交大医学院培训场地及设施设备情况培训场地场地教室（间）实习场地总面

5、积间数总面积工位数自有规模地址租用规模出租单位地址租期培训设施设备名称型号数量自有/租用适用专业适用等级详见物品清单（母婴护理、育婴师3、4、5级）自有办学经费情况经费来源、注册资金、固定资产情况说明：办学管理制度情况建立的各项办学管理制度情况说明：