乡村医生变更执业注册申请审批表

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1、附件1乡村医生变更执业注册申请审批表姓名：性别：民族：近期免冠小二寸照片出生日期：年月日身份证号：家庭地址：专业学历：毕业学校：毕业专业：毕业年月：年月联系电话：现是否在岗:执业类别：联系电话：原乡村医生执业证书编号：注册机关：注册时间：年月日原执业机构名称及执业许可证号:拟从业机构名称及执业许可证号：执业类别：联系电话：地址：个人工作简历起止年月单位名称从事何专业技术工作证明人变更注册理由及需要说明的问题：本人确认以上信息无误，现申请变更乡村医生执业注册。申请人（签名）：年月日原执业机构意见：负责人签名：（公章）年月日原执业地村委会意见：负责

2、人签名：（公章）年月日原执业地乡镇卫生院意见：负责人签名：（公章）年月日原注册部门审批意见（印章）负责人：年月日拟从业机构意见：负责人签名：（公章）年月日拟从业地村委会意见：负责人签名：（公章）年月日拟从业地乡镇卫生院意见：负责人签名：（公章）年月日拟从业地县级卫生行政主管部门审批意见（印章）负责人：年月日变更后乡村医生执业证书编码备注附件2乡村医生重新执业注册申请审批表姓名：性别：民族：近期免冠小二寸照片出生日期：年月日身份证号：家庭地址：专业学历：毕业学校：毕业专业：毕业年月：年月联系电话：原乡村医生执业证书编号：注册机关：拟聘用机构名称及

3、登记证号：执业类别：联系电话：地址：个人工作简历起止年月单位名称从事何专业技术工作证明人培训考核记录起止年月日培训机构名称主要内容考核结果原中止执业原因及申请重新执业注册理由：本人确认以上信息无误，现申请乡村医生重新执业注册。申请人（签名）：年月日拟聘用村医疗卫生机构意见：（公章）负责人签名：年月日拟执业地村委会意见：（公章）负责人签名：年月日拟执业地乡镇卫生院意见：（公章）负责人签名：年月日县级卫生行政部门业务审查意见：业务股（室）负责人签名：年月日县级卫生行政部门审批意见：（公章）负责人签名年月日附件3行政区划调整表填报单位：原行政区划调整

4、行政区划备注县行政区划代码县级名称乡代码乡级名称县级名称乡级名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　附件4新增行政区划表填报单位：县行政区划代码县级单位名称新增县级单位名称新增乡级名称备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注：1、新增县级单位只填写“新增县级单位名称”和“新增乡级名称”两栏；2、原有县级单位，需新增乡级单位的，填写“县行政区划代码”、“县级单位名称”和“新增乡级名称”。