麻醉的十大棘手问题及处理

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1、麻醉中十个棘手问题之肺水肿处理肺水肿(pulmonaryedema)系指肺毛细血管内液体没人到肺组织所造成的肺气体弥散障碍，引起呼吸困难及泡沫样痰(无色或粉红色粘液)，其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细血管渗出速度超过了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量渗出液积聚于肺间质及肺泡。【病因】1.液体过多.输液过多或过快，机体水排除障碍，水屮毐。2.髙龄(>70岁)或新生儿及小儿，心血管疾病，髙血压，肾功能不全。3.非心源性因素：(1)气道梗附:上呼吸道梗附。(2)过敏反应：盐酸肼屈嗪(肼苯哒嗪)，双氢氯噻嗪(双氢克鉍塞)等药物所致。⑶神经源性：屮枢祌经系统损伤如脑损伤、脑

2、血管意外、脑肿瘤等，屮枢交感祌经兴奋，使外周血管收缩(间质负压增髙)。(4)肺复张性，迅速人量排除胸腔积液或气胸。4.败血症.严熏革兰阴性杆蘭感染。5.心源性因索：二尖瓣狹窄及闭锁不全，左心室功能下降如心肌缺血或梗死,心律失常，急性心力袋竭等。6.返流误吸。7.多脏器功能衰竭。8.药物因素：琥珀胆碱，吗啡，升压药过量，吸入不纯氣化亚鉍，新斯的明和P受体阻滞剂的应用不当。9.手术因索：腹压突然解除如巨大腹腔肿瘤摘除，大量放腹水等。10.血浆胶体渗透压下降：如低蛋白血症等。【临床征象】1.低氧血痖与呼吸性酸中毒，面色苍白，出汗，发绀。2.粉红色泡沫样痰。3.胸闷，咳

3、嗽，呼吸窘边或呼吸急促(浅快)，呼吸困难。4.吸气压力增大。5.两肺捻发音，哮鸣杏，布满湿锣齐。6-早期PaO2及PaC02偏低或正常，pH:基本正常，中晚期则Pa02及PaC02明显下降，pH降低，常呈混合性酸中毒。7.严巢奍循环袞竭：四肢厥冷，脉搏细弱，血压明显下降呈休克表现。【紧急处理】1.纠正缺氧：(1)而罩纯氣吸入。(2)保待呼吸道通畅，清除气道水肿液。(3)去泡剂:75%〜95%酒精雾化吸入、(氧流呈每分钟4〜6L)。(4)充分钺静，减少氧耗:吗啡5〜10mg，静脉注射;或地两淬(安定)5〜10mg，静脉注射。(5)&主呼吸者，使川CPAP，必耍时气

4、管插管行机械通气。2.减轻心脏负荷：(1)严格控制输液量。(2)头高足低位或坐位。⑶快速利尿:吹塞米(速尿)20〜40mg，静脉注射;或依他尼酸钠(利尿酸钠)25〜50mg.静脉注射.(4)两腿下垂或肢体交替上止血带，止血带压力应紧于动脉收缩压和舒张压之间。3.改善肺毛细血管通透性：(1)氢化可的松］00〜200mg或地塞米松5〜］Omg，静脉注射。(2)抗组胺药如异丙嗪25〜50mg或苯海拉明50mg,静脉注射。⑶维生素C1〜5g，静脉注射。1.加强心脏收缩力的药物，(1)西地兰0.4mg+葡萄糖溶液20ml，静脉媛慢注射。(2)毐毛苷花苷KO.25mg+葡萄

5、糖溶液20ml,静脉缓慢注射。(3)必耍时上述药物可4〜12h重复一次。2.降低肺循环阻力：(1)氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。(2)甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml,静脉缓慢注射或甲磺酸酚妥拉明(苄胺唑啉)10〜20mg+500ml乳酸林格液静脉滴注，每分钟0.3mg。(3)东莨菪碱0.01〜0.lmg/kg,静脉注射，每隔15〜30min—次，共1〜4次。⑷硝酸甘汕或硝普钠每分钟0.5〜5ug/kg，静脉滴注。【后续处理】1.去除病因，控制感染，注意热量补充，维持水电解质平衡。2.回顾检查围术期液体平衡和肾功能。3.非心源性讨由下列

6、原因所致：气道梗阻，过敏反应，返流误吸，败血症，多脏器功能袋竭(多发性创伤，坏死性及岀血性胰腺炎)。4.心源性应进-•步检齊：超卢心动图(ECG)，心肌酶谱，胸部X线检齊麻醉中十个棘手问题之二肺栓塞处理由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支，引起右心室后负荷增加及左心室排血蛍锐减,从而出现血压下降、缺氣、晕厥甚至猝死者称肺检塞(pulmonaryenbolism)。肺栓塞的痫死率占各种急性死亡痫例的7%〜14%,其中90%以上来自深静脉血栓形成，末经治疗者死亡率岛达35%。【病因】1.深静脉血栓:主要为卜*肢深静脉，其次为盆腔静脉或前列腺静脉从。2.心脏病，尤其

7、伴充血性心力衰竭、心房颤动者。3.癌栓:肺、消化道和生殖系统肿瘤。4.创伤:如股骨骨折，多为脂肪栓塞来源。5.妊娠及分娩，羊水栓寒。6.肥胖,年龄＞40岁，静脉曲张及术后长期卧床者多见。7.近期手术和血栓栓塞史。8.空气栓塞。【临床征象】1.临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻寒血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度，病情轻重差别很大，(1)较度:症状轻微或无症状。⑵中度:突发胸闷,胸瓶咳嗽，咯血,呼吸急促,呼吸困难，发组，出冷汗，晕厥。(1)熏度：血压下降,心源性休克,心跳骤停，猝死。1.心脏功能及心音的改变：可出现心动过速,房性早搏,室性早搏,心房颤动及S

8、T-T改变,颈静脉怒张，