特种作业人员继教及证书延期汇总表

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1、特种作业人员继教及证书延期汇总表（本表计算机打印一式一份，用U盘拷贝本表电子文档一并提交，单位（盖章）：经办人办公电话手机QQ号码单位所在镇区每页最多填写10证，一人多证的按人名连续填写）序号姓名性别身份证号码户籍所在省份及城市特种作业证书工种名称工种名称特种作业证书编号工种名称初次领证日期1粤格式如下2粤2011-01-013粤4粤5粤6粤7粤8粤9粤10粤以上特种作业人员身体状况良好，适应相应特种作业岗位；近两年内没有发生违章操作安全生产责任事故，近两年内违章操作记录也不超过3次（含3次）；且已按照有关规定，在本单位参加了24学时安全知识继续教育学习，各

2、继教课程合格。资料属实有效，同意办理延期申请。（企业法人公章）年月日注：本表须盖企业法人公章，分公司章或项目部章无效5建筑施工特种作业人员操作资格证继续教育申请表姓名性别年龄（近期小一寸红底正面免冠照片）学历身份证号码工种名称资格证书号证书有效期工作单位单位联系电话申请人手机个人资料情况1、特种作业操作资格证原件（正、副证）复印件□2、身份证复印件□3、由县（区）级（二级乙等）以上医疗机构出具特种作业人员体检表□4、近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故及近两年内违章记录不超过3次（含3次）以上证明；□5、学员在本单位参加安全继续教育不少于24小时的证明。

3、□声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人签名:年月日培训考核站意见学员资料是否齐全：□是□否相关工种规定年龄要求：□未超过□已超过（公章）年月日5特种作业人员继教及证书延期（换证）汇总表（本表计算机打印一式一份，用U盘拷贝本表电子文档一并提交，单位（盖章）：经办人办公电话手机QQ号码单位所在镇区序号姓名性别身份证号码户籍所在省份及城市特种作业证书工种名称工种名称特种作业证书编号工种名称初次领证日期1粤格式如下2粤2011-01-013粤4粤5粤6粤7粤8粤9粤10粤以上特种作业人员身体状况良好，适应相应特种作业岗位；近两年内没有发生

4、违章操作安全生产责任事故，近两年内违章操作记录也不超过3次（含3次）；且已按照有关规定，在本单位参加了24学时安全知识继续教育学习，各继教课程合格。资料属实有效，同意办理延期申请。（企业法人公章）年月日每页最多填写10证，一人多证的按人名连续填写）注：本表须盖企业法人公章，分公司章或项目部章无效5建筑施工特种作业人员操作资格证（换证）申请表姓名性别年龄（近期半寸红底正面免冠照片）学历身份证号码申请工种名称资格证书号粤证书有效期工作单位单位联系电话申请人手机单位意见持证人在该单位的工作情况：是否有违章等不良行为：□有□无参加年度安全培训：□符合要求□不符合要求

5、企业（公章）年月日培训考核站意见参加培训考核站继续教育：□有□无相关工种规定年龄要求：□未超过□已超过（公章）年月日（本表一式一份）5特种作业操作资格证书延期（换证）照片粘贴汇总表粘胶水处粘胶水处粘胶水处粘胶水处粘胶水处粘胶水处1姓名：2姓名：3姓名：操作证末三位数：操作证末三位数：操作证末三位数：粘胶水处粘胶水处粘胶水处粘胶水处粘胶水处粘胶水处4姓名：5姓名：6姓名：操作证末三位数：操作证末三位数：操作证末三位数：粘胶水处粘胶水处粘胶水处粘胶水处粘胶水处粘胶水处7姓名：8姓名：9姓名：操作证末三位数：操作证末三位数：操作证末三位数：（提示：网上下载本通知后

6、，可能不能直接编辑本通知的内容。依次执行“CtrlA”、“CtrlC”命令后，把内容粘贴到新建的空白word文档内以后，可编辑有关内容）5