院感管理制度

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1、医院感染管理制度临床科室感染管理小组工作制度一、 临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理部门的有关工作。二、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。三、 对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。四、 发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，防止扩散。五、 监督检查本科室抗菌药物使用情况。六、 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

2、七、 督促本科室人员执行无菌操作技术，清洁消毒隔离制度。八、 做好对卫生员、陪住及探视者的卫生宣教工作。九、 做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗垃圾转运，消毒液等监测工作及记录。十、 临床科室做好院感病例分析及整改措施工作。十一、 临床科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。医院感染培训制度1.全体人员都必须接受有关医院感染的法律法规、工作流程、控制医院感染相关知识的培训。2.医务人员应当掌握有关与本职工作有关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。3.工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁和消毒隔离知识，并在工作中正确应用。4.医院感染

3、专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。5.新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续医学教育课程和学术交流活动。医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。6.医院感染管理办公室每年进行全院性医院感染知识培训1-2次，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。消毒灭菌管理制度1.进入人体组织或无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.各种用于注射、穿刺、采血等有创伤的医疗器具必须一人一用一灭菌。4

4、.消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性医疗器械和器具不得重复使用。5.可重复使用的医疗器械集中处置，一般患者使用的医疗器械和物品，在冲净明显污染直接放入器械回收车；传染患者或特殊感染患者用过的医疗器械、器具、用品，套双层黄色袋密闭后放入器械回收箱，由消毒供应室集中处置。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。6.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消毒首选物理方法，不能使用物理方法消毒的物品应选用化学方法。7.根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂，应了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度

5、，并按规定定期监测。8.更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌的容器进行灭菌处理。9.使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。10.甲醛自然挥发熏蒸法的熏箱不能用于消毒和灭菌，不能用于无菌物品的保存。甲醛不能用于空气消毒。医院感染病例监测及报告制度1.临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师在24小时内填报“医院感染病例登记表”的相关项目上报医院感染管理办公室，患者出院时主管医师应填写“医院感染病例调查表”和“医院感染病例登记表”。2.临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理

6、患者时，对感染人群进行重点观察。3.确诊为传染病的医院感染病例，除向医院感染管理办公室报告外，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。4.各科室医院感染监控医师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。5.医院感染管理办公室对科室上报病例情况进行核实，每季进行统计、汇总、分析。6.专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病例等，发现医院感染病例督促报告。医院感染暴发的报告与控制制度1.成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。2.制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。3.建立有效的医

7、院感染监测制度，开展全院综合性监测、目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患。4.发生医院感染暴发的科室或微生物室应在规定的时间内立即报告医院感染管理办公室。5.医院感染管理办公室接到科室报告后，立即进行现场流行病学调查，如有医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于12小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。6.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。7.确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找感染源，分析引起感