病史采集万能公式 病例的分析指导模板

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1、病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等（2）主症的特点  程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、间                                                   （3）伴随症状    （4）全身症状    病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。2、相关病史

2、 本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析指导模板: 本例初步诊断：（要写全）1.      xxx2.      xxx诊断依据：1、 病史2、 体检3、 辅助检查鉴别诊断1、 xxx2、 xxx3、 xxx进一步检查1、 进一步确诊该病所应完善的检查2、 排除该病所做的检查3、 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则1、 一般治疗 2、 病因治疗3、 对症治疗4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。附：呼吸系统诊断公式：1、

3、 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、 肺炎（1）      大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）      克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞（3）      支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）      支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）      金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、 结核病（1）      肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）      结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3）      结

4、合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）      肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）      结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）      肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）4、 支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、 COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、 肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、 肺癌=中

5、老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、 肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大 演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9、 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、             呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型：PaO2<60mgHgPaCO2正常---重症肺炎诱发II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、             胸部闭合性损伤（1）      张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）      血胸=胸外伤史+气

6、管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）      肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目：1、 胸片、胸部CT2、 PPD、血沉3、 痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、 肺功能5、 肝肾功能6、 血气分析7、 纤维支气管镜8、 痰液脱落细胞检测9、 淋巴结活检10、             血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则：1、 一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧2、 对症治疗/药物治疗（1）      看感染治疗：广谱抗生素或联合用药（2）      抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规

7、律、全程）（3）      抗休克：扩容（4）      控制咯血：垂体后叶素（5）      解热、止咳、平喘、祛痰（6）      纠正酸碱平衡失调3、 肿瘤（1）      手术治疗（2）      放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式：1、 冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）      心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移（2）      心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:

8、ST段弓背向上抬高V1-V6广泛前壁性  V1-V3前间壁 V3-V5局限前壁 V5-V6前侧壁II、III、aVF、下壁  I、aVL高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能I级：无明显心