配电专业双签发工作票、勘查记录、交底卡模板12.5工作票

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1、配电专业双签发工作票、勘查记录、交底卡模板12.5工作票国网安徽省电力公司配电第一种工作票单位全椒合宁电力编号201512050011.工作负责人谷成明班组施工三班2.工作班人员（不包括工作负责人）许由明.吴有均.熊廷仁.李敬明.李永来.朱玉金张金祥.吴斌.李斌.陈代富共10人。3.工作任务4.计划工作时间白2015年12月05H08时00分至2015年12月05日17时00分5.安全措施（应改为检修状态的变电站线路间隔，配合停电线路或设备，配网应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔

2、板、遮拦（围栏）和标示牌等）5.4保留或邻近的带电线路、设备1、10KV米厂174线米厂1740开关上桩头带电。2、10KV米厂线174线路主干#14杆上10KV马厂线173线路主干带电运行。（双回路）5.5其它安全措施和注意事项1、组立电杆时下方严禁站人，2、靠近路边设置安全围栏，3、使用合格的安全工器具。工作负责人签名时分工作票签发人签名6.工作许可（许可前必须确认安全措施己全部落实）2.现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名3.人员变更8.1工作负贵人变动情况：原工作负责人离去，变更

3、为工作负责人。工作票签发人年月円时分原工作负责人签名确认新工作负责人签名确认年月日时分8.2工作人员变动情况工作负责人签名4.开工和收工记录5.工作终结10.1工作己结束，工作地段由工作班补充采取的安全措施己拆除，设备及安全措施已恢复至工作前状态，人员己全部撤离现场，工具、材料己清理完毕，杆塔、设备上己无遗留物。10.2工作终结报告6.备注11.1指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）11.2其他事项附录2:国网安徽省电力公司配电第二种工作票单位承包单位编号20140810001（编号原则按省

4、公司耍求暂且不变）1.工作负责人安装一队承包单位工作负责人班组2.工作班人员王五、李四共6人。3.工作任务（不包括工作负责人）王一、王二、王王四、4.计划工作时间分自年月曰时至年月日时全措施（必要时可附页绘图说明）分5.工作条件和安工作负责人签名承包方工作负责人：年月曰时分工作票签发人签名承包方工作票签发人发包方工作票签发人年月日时分6.工作许可7.现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名8.工作终结8.1工作班人员已全部撤离现场，工具、材料己清理完毕，杆塔、设备上己无遗留物。8.2工作终结

5、报告6.备注9.1指定专贵监护人负责监护（地点及具体工作）9.2其他事项国网安徽省电力公司低压工作票单位合宁电力安装公司编号201510120011.工作负责人：谷成斌班组：线路1班2.工作班人员（不包括工作负责人）谷成明，汪友朋，林波，范承高，共4人。3.工作任务4.计划工作时间自2015年10月12日07时00分至2015年10月12日17时00分5.安全措施（必耍时可附页绘图说明）5.1工作的条件和应采取的安全措施（停电、接地、隔离措施和遮栏、1、停电:2、接地:3、安装遮栏、标示牌:4、围栏：5.2保留的带电部位10kV舜山2

6、32线路龙郢台区降压站jP柜刀闸开关上桩头带电,10kV舜山232线路在运行状态。5.3其他安全措施和注意事项1、工作前检査登高工具2、放紧线时严禁人员跨越在导线上，或站在导线内侧。工作负责人签名年月H时分工作票签发人签名，年月曰时分1.确认本工作票1-5项正确完备，许可工作开始项并签名8.工作终结工作班现场所挂接地线共组、个人保安线共组己全部拆除，工作班人员己全部撤离现场，工具、材料己清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。9.备注附录4:国网安徽省电力公司配电工作任务单工作票号单位承包单位编号1.工作负责人承包单位2.小组负责人承包单位

7、小组名称小组人员（不含小组负责人）共人3.工作任务至年月円时分5.工作地段采取的安全措施（必要时可附页绘图说明）5.1应装设的接地线5.2应装设的安全标示、遮栏（围栏）等6.其它安全措施和注意事项工作任务单签发人签名年月円时分小组负责人签名年月日时分7.工作小组成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：工作许可时间年月日时分工作负责人签名承包单位小组负责人签名承包单位8.工作任务单结束8.1小组工作于年月日时分结束，现场临时安全措施己拆除，材料、工具已清理完毕，小组人员已全部撤离。8.2小组工作结束报告附录

8、5:国网安徽省电力公司安全措施卡单位承包单位编制承包单位人员人、发包方工作票签发人现场勘察记录1.勘察单位：合宁电力号：201511230012.勘察负责人：谷成明编号审核承包方工作票签发部门（或班组h1班编勘察人员：谷