急性冠脉综合征诊断标准及治疗

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1、急性冠脉综合征诊断标准及治疗杨人强南昌大学第二附属医院急性ST段抬高型心肌梗死的诊断及治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断及治疗鉴别诊断附录诊断治疗方案选择及依据治疗流程患者出院标准急性ST段抬高型心肌梗死ACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.入院ST段抬高胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST

2、-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死症状胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现急性ST段抬高型心肌梗死体征心率多增快，下壁心梗可合并三

3、度AVB；心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律；除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查心电图：心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查心电图：心电图动态性改变起病数小时内，心电图先出

4、现高尖T波；数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线；数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失；Q波在3d~4d内稳定不变,以后70%~80%永久存在；在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T波出现对称性倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查血清心肌损伤标记物：诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是CK-MB；STEMI血

5、清心肌损伤标记物应有动态变化；如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间*标志物升高和检测时间详见附件急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查超声心动图：主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准1.临床发作特点：持续剧烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联心电图ST段

6、抬高≥0.1mv3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始；时间就是心肌，时间就是生命AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键；急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌

7、钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值诊断治疗方案选择及依据治疗流程患者出院标准急性ST段抬高型心肌梗死一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择溶栓后PCI急性ST段抬高型心肌梗死应立即使用的药物急性STEMI的急诊治疗以再灌注(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg抗血小板：确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600

8、mg口服有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持抗凝：主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使用ARB一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择及依据溶栓后PCI急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案—直接PCI直接PCI（以下