质量持续改进方案(合)改过4、22

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1、前言医疗质量与医疗安全是医院管理的核心内容和永恒主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行各项规章制度、技术操作规范、诊疗常规、质量标准，加强基础、环节、终末质量管理，建立和完善可追溯制度、多部门协调、监督评价和持续改进机制，切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保各项质量管理制度贯彻落实，持续改进医疗质量，保障患者医疗安全，为患者提供安全、合理、方便、经济的医疗服务，提高医院核心竞争力。依据《二级医院评审标准（2012版）实施细则》、山东省卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》和公立医院改革要求，结合我院实际

2、，编印本手册。各临床、医技、药剂等科室要组织科室人员认真学习，深刻理解和掌握其中重要内容，明确我院质量与安全管理组织体系和考核评价体系，尤其是质量管理中的医务人员自我管理，是全新概念与理念，职工不再仅是被管理的对象，更是医疗质量保障的主体，高素质医务人员是医院高质量的保障，因此，每位医务人员素质的提高非常重要，认真踏实的做好各种培训、考核是提高医务人员素质的有效途径。只有掌握持续改进标准和措施、掌握考核标准，才能更好地持续改进医疗质量。贯彻落实各项质量管理制度，尤其是核心制度，抓好重点部门、关键环节与薄弱环节的质量管理，切实持续提高医疗质

3、量，保障患者安全，为患者提供安全、合理、方便、经济的医疗服务。为广大民众的身心健康保驾护航是每位医务人员的责任，让我们携起手来，为实现这一目标而努力奋斗。5454目录第一节质量管理组织体系1第二节各部门职责及医务人员自我管理2第三节医院多部门质量管理协调制度7第二章　医疗质量管理内容8第一节强化医疗业务管理，提高医疗服务质量，控制医药费用8第二节加强手术和麻醉医疗安全管理9第三节严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性9第四节着力落实医院感染管理各项措施10第五节加强基础护理，推行优质护理服务10第六节医疗技术临床应用管理10

4、第七节加强临床检验的质量控制11第八节临床用血管理12第九节病历书写管理12第十节优化服务环境和流程，提高服务效率。12第十一节患者安全目标管理12第十二节宣教管理12第三章医疗质量管理的措施和方法13第一节医疗技术的管理13第二节基础医疗质量管理13第三节环节质量管理13第四节终未医疗质量管理15第四章医疗关键环节、薄弱环节质量标准与措施15第一节医疗关键环节质量标准与措施15第二节医疗薄弱环节质量标准与措施19第五章主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进21第一节非手术科室医疗质量安全管理与持续改进21第二节手术科室医疗质量安全管理与

5、持续改进22第三节门诊医疗质量安全管理与持续改进23第四节临床检验质量安全管理与持续改进26第五节医学影像质量安全管理与持续改进28第六节　药事质量安全管理与持续改进30第八节输血质量安全管理与持续改进35第九节医院感染质量安全管理与持续改进37第十三节质控科质量与安全管理持续改进40第十节护理质量与安全管理和持续改进41第六章医疗质量与安全指标43第一节所有科室43第二节临床科室44第三节院感质量与安全目标45第四节护理质量与安全目标45第五节麻醉质量与安全目标46第六节药剂科质量与安全目标465454第七节检验科质量与安全目标46第八

6、节输血科质量与安全目标46第九节影像科质量与安全目标47第十节中医质量与安全目标47第十一节康复科质量与安全目标47第七章医疗质量管理工作计划47第八章医院医疗质量与医疗安全持续改进考核办法48第一节医院医疗质量与医疗安全考核评价目标与评价组织体系48第二节医疗质量控制考核领导小组、各考核小组及职责：49第三节考核结果的反馈与奖罚50第四节考核标准：50医院对科室工作质量考核细则（试行）52麻醉科医疗质量评价体系与考核标准（900分）55病案统计科质量评价体系与考核标准(160分)64超声科医疗质量评价体系与考核标准（550分）66放射科

7、医疗质量评价体系与考核标准（900分）71检验科医疗质量评价体系与考核标准（800分）77输血科管理考核标准（共计100分）83内科医疗质量评价体系与考核标准（500分）90外科医疗质量评价体系与考核标准（600分）97药剂科医疗质量评价体系与考核标准108山东省三级医院护理质量评价标准（试行）117第一部分：一级指标——护理组织管理（100分）118第二部分：一级指标——护理人力资源管理（100分）119第三部分：一级指标——病区管理（100分）122第四部分：一级指标——临床护理质量管理（100分）125第五部分：一级指标——护理安全

8、管理（100分）128医院感染管理考核评优评价细则（医疗部分）（总分100分）132医院感染管理考核评优评价细则（护理部分）（总分100分）133医院感染管理考核评优评价细则（护理部分）（总分