住院病历质量评分标准2017标记版

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1、病历质量评价标准（2017年版）项目类别具体项目缺陷内容扣分标准病案首页（10分）　未在患者出院后72小时内完成病案首页填写3“入院途径”栏未填写或填写错误1患者转科，“转科科别”未填写或填写错误1出、入院时间错误1实际住院天数填写错误1门（急）诊诊断漏填或填写错误1主要诊断填写错误3主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误1其他诊断漏填或填写错误1/项其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误1/项出院情况未填或填写错误1/项有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误1/项病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）1因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目不纳入缺陷率统计）0修改病理诊断时需同步修改

2、首页疾病诊断和出院记录中的出院诊断（该条目不纳入缺陷率统计）0病理号未填写或填写错误（包括再次入院）1“药物过敏”栏未填写或填写错误2/项“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误1血型栏未填写或填写错误1/项是否有出院31天内再住院计划未填写或填写错误1/项有出院31天内再住院计划，目的未填写或填写错误1缺科主任签名1缺主任（副主任）医师签名1缺主治医师签名1缺住院医师签名1缺质控医师签名1缺责任护士签名1缺质控护士签名1主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范3/项其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范1/项离院方式未填写或填写错误2/项颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误1首页与出院

3、记录或死亡记录住院天数不一致1入院记录（15分）一般项目入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录10/乙级入院记录中入院时间填写错误或无入院时间18应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录3多次入院记录次数错误1入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范1/项入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）3主诉主诉超过20个字，且不能导出第一诊断1主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）1现病史现病史与主诉不符合2起病时间描述不准确或未写有无诱因1/项症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1疾病发展情况或入院

4、前诊治经过未描述1患者提供的信息未加引号(“”)1/项缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等）1/项经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准确2既往史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确1/项药物过敏史未填写或填写错误2既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时间、有无输血反应1既往史中“既往高血压/糖尿病史”，无具体数值1既往史中病史描述有误1现病史与既往史内容不符1个人史个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游史等情况记录不全1婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/

5、项家族史家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因未描述1如系遗传病，病史询问少于3代家庭成员1体格检查体格检查缺项或描述不正确1/项体格检查中T、P、R、或BP有误1/项与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结2/项专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检查有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷1填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名称)1/项诊断主要诊断有原则性错误或不规范3次要诊断有重要遗漏(包括并发症)1缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）2※首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位时间计算）10/乙

6、级8病程记录（50分）首次病程记录首程记录时间早于入院时间1首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、“诊疗计划”之一3/项病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出3以无关的阴性症状、体征做诊断依据3鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析3诊疗计划中未提及患者入临床路径1诊疗计划用套话、无针对性、不具体3缺少上级医师签字2上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录未在入院48小时内完成10/乙级上级医师首次查房时间早于首次病程时间1查房时间错误1标题医师与实际分析医师不符1上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规范1上级医师首次查房缺需补充的病史和体

7、征1上级医师查房无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊断、无诊疗意见，或与首次病程记录中的内容相似或大量复制首次病程记录中的内容3上级医师查房记录格式或内容不规范1上级医师查房无签字或不符2一般病程记录入院一周内无副高及以上医师查房记录3上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名2/次上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程，或明显雷同3副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见2/次主