城镇职工基本医疗保险政策指南

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1、甘孜州城镇职工基本医疗保险政策指南时间：2012年01月06日    来源：查看原文打印本页    关闭窗口 尊敬的各位城镇职工：您参加城镇职工基本医疗保险了吗？为了让您更好的了解和掌握与自身利益息息相关的一些政策及规定，切实享有基本医疗保障，我们特对城镇职工基本医疗保险相关政策及规定进行了梳理供您参考。一、个人门诊账户待遇（灵活就业人员不建立个人账户）在职职工年个人门诊账户额=本人缴纳的2%+本人上年12月缴费工资×0.2%×本人上年12月实足年龄。退休职工年个人门诊账户额=上年12月退休费×2%×12个月+上年全州职工平均工资×0.2%×

2、个人上年12月实足年龄。二、住院费用和门诊特殊疾病医疗待遇（一）基本医疗保险待遇住院医疗费报销=(总费用-自付费用-起付线)×报销比例。报销比例办法：二乙及以下医院（如州内各县人民医院、州县藏医院、各乡镇卫生院等）为85%+（实足年龄×0.2）%；二甲医院（如州人民医院、四川省林业中心医院等）为80%+（实足年龄×0.2）%；三级医院（如四川大学华西医院、成都363医院等）为75%+（实足年龄×0.2）%。癌症病人住院统筹基金报销比例在上述统筹基金报销比例上增加5%。住院统筹基金报销比例最高不超过95%。对住院统筹基金报销10万元及以上的，在

3、享受完现有其它待遇报销的基础上实行二次补偿报销。二次补偿办法：将个人负担费用除去自费费用后剩余费用，按享受补充医疗保险和公务员医疗补助（企业职工医疗补助）的补偿报销60%，只享受补充医疗保险不享受公务员医疗补助（企业职工医疗补助）的补偿报销15%，补充医疗保险和公务员医疗补助（企业职工医疗补助）都不享受的补偿报销10%。一类门诊特殊疾病门诊医疗费报销=(总费用-自付费用-起付线200元)×50%，一个年度内报销限额为500元。报销限额：一个年度内统筹基金（含二次补偿）累计报销限额为199746元／人。（二）补充医疗保险1待遇住院医疗费赔付=(

4、总费用-自付费用-起付线-基金报销)×赔付比例。赔付比例办法：起付线（门槛费）以上统筹基金报销10万元以下进入赔付金额在1000元以下的按40%赔付，1000元至2500元的按50%赔付，2500元及以上的按60%赔付，基金报销10万元及以上的按90%赔付。一类门诊特殊疾病医疗费赔付=(总费用-自付费用-起付线200元-统筹基金报销)×50%，一个年度内报销限额为400元。赔付限额：住院费起付线（门槛费）以上基金报销10万元以下，一个投保年内赔付限额为6000元；第一类门诊特殊疾病赔付限额400元；一个投保年度内累计赔付限额为15万元。（三）

5、补充医疗保险2待遇住院医疗费赔付=(总费用-自付费用-起付线-统筹基金报销-补充保险1赔付)×报销比例。赔付比例办法：起付线（门槛费）以上基金报销10万元以下按45%赔付，基金报销10万元及以上的按70%赔付。一类门诊特殊疾病医疗费赔付=(总费用-自付费用-起付线200元-统筹基金报销-补充保险1赔付-公务员1补助)×100%（不享受公务员医疗补助的按50%赔付），一个投保年内赔付限额为200元。赔付限额：起付线（门槛费）以上基金报销10万元以下，一个投保年内赔付限额为3000元，第一类门诊特殊疾病赔付限额为200元。一个投保年内累计赔付限额

6、为5万元。（四）、公务员医疗补助1(企业职工医疗补助)待遇住院医疗费报销=(总费用-自付费用-统筹基金报销-补充保险1赔付-补充保险2赔付-定额300元)×报销比例。补助比例办法：住院总费用在5000元以下按60%报销，住院总费用在5000元及以上按40%报销，基金报销10万元及以上的按80%报销。一类门诊特殊疾病医疗费报销=(总费用-自付费用-起付线200元-统筹基金报销-补充保险1赔付)×50%，一个年度内报销限额为1000元。报销限额：起付线（门槛费）以上基金报销10万元以下，一个年度内报销限额为3500元，第一类门诊特殊疾病报销限额1

7、000元。一个年度内累计报销限额为5万元。（五）、公务员医疗补助2补助待遇享受范围：同级财政供养参保人员。住院医疗费补助=(总费用-自付费用-统筹基金报销-补充保险1赔付-补充保险2赔付-公务员1补助)×报销比例。报销比例计算办法：参保人员住院医疗费用在享受以上所有待遇基础上，个人负担费用扣除自费费用后剩余费用在2000元至3000元的补助20%,剩余费用在3001元至4000元的补助30%,剩余费用在4001元至5000元的补助40%,剩余费用在5001元及以上的补助50%。补助限额：一个年度累计补助限额为2万元。三、门诊特殊疾病病种范围第

8、一类门诊特殊疾病包括：1、高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）；2、糖尿病；3、精神病（稳定期）；4、肝硬化；5、脑血管意外后遗症；6、慢性病毒性肝炎；7、甲状腺机能亢进症或减退症