电力局变电站（发电厂）带电作业工作票

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1、电力局变电站（发电厂）带电作业工作票　　变电站（发电厂）带电作业工作票　　　　单位______编号______________　　　　1．工作负责人（监护人）_____________班组_____________　　2．工作班人员（不包括工作负责人）　　________________________________________________________________________________________________________________________________________

2、_______________________________________________________________________　　共人。　　3．工作的变配电站名称及设备双重名称：　　_______　　4．工作任务　　　　　　　　工作地点或地段　　　　　　工作内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5．计划工作时间：　　自年月日时分　　至年月日时分　　6．工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近及保留带电设备名称

3、）　　_____________________________________________________________________　　_____________________________________________________________________　　_____________________________________________________________________　　________________________________________________

4、_____________________　　7．注意事项（安全措施）　　_____________________________________________________________________　　_____________________________________________________________________　　_____________________________________________________________________　　______________

5、_______________________________________________________　　　　工作票签发人签名签发日期：年月日时分　　8．确认本工作票1-7项。工作负责人签名　　　　9．指定为专责监护人专责监护人签名　　10．补充安全措施（工作许可人填写）　　_____________________________________________________________________　　___________________________________________________

6、__________________　　_____________________________________________________________________　　11．许可工作时间　　年月日时分　　　　工作负责人签名工作许可人签名　　12．确认工作负责人布置的的任务和本施工项目安全措施。　　工作班组人员签名　　　　　　　　13．工作票终结　　全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。　　　　工作负责人签名工作许可人签名　　14．备注