安全生产许可证申请表(范本)

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1、申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：天津××××××××填报日期：××年　××　月　××　日申请类别：首次申请[√]延期申请[]天津市城乡建设和交通委员会制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者延期申请安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一

2、律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。企业法定代表人声明本人王××（法定代表人）××××××××××××××（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚

3、。企业法人代表：王××(签名)王××（企业公章）××年××月××日一、企业基本情况企业名称天津××××××××××注册地址（邮编）天津市××区×××路××号营业执照注册号××××××××××经济类型有限责任公司设立时间××年××月××日联系电话××××××××传真电话××××××××电子邮箱×××@163.com职工年平均人数××人资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质房屋建筑工程施工总承包二级增项资质地基与基础工程专业承包三级资质证书编号A×××××××××××××二、企业主要负责人简况法定代表人姓名王××性别男最高学历大本职务法人职称高级工程

4、师专业工民建固定电话××××××××移动电话×××××××××××安全生产考核发证单位天津市城乡建设和交通委员会发证时间2009年9月25日证书编号津建安A（2009）×××××××证书有效期3年经理姓名李××性别男最高学历大专职务总经理职称工程师专业工民建固定电话××××××××移动电话×××××××××××安全生产考核发证单位天津市城乡建设和交通委员会发证时间2009年9月25日证书编号津建安A（2009）×××××××证书有效期3年分管安全生产副经理姓名赵××性别男最高学历大本职务副经理职称高级工程师专业工民建固定电话××××××××移动电话×

5、××××××××××安全生产考核合格发证单位天津市城乡建设和交通委员会发证时间2009年9月25日证书编号津建安A（2009）×××××××证书有效期3年三、项目负责人简况序号姓名个人资格情况专业技术职称情况安全生产考核情况等级证书编号职称证书编号发证时间证书编号1刘××二级×××××工程师×××××2009年9月25日津建安B（2009）×××××××四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名赵××性别男最高学历大本职务安技部长职称工程师专业暖通固定电话××××××××移动电话×××××××××××安全生产考核发证单位天津市城乡建设和交通委

6、员会发证时间2009年9月25日证书编号津建安C（2009）×××××××证书有效期3年专职安全生产管理人员序号姓名职称证书编号安全生产考核情况发证时间证书编号1孙××工程师××××××2009年9月25日津建安C（2009）×××××××注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1钱××建筑电工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日××××××2015年11月15日2王××建筑电工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日×

7、×××××2015年11月15日3张××焊工天津市安全生产监督管理局2009年11月15日××××××2015年11月15日4李××焊工天津市安全生产监督管理局2009年11月15日××××××2015年11月15日5孙××架子工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日××××××2015年11月15日6赵××起重信号司索工天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日××××××2015年11月15日7吕××起重机械司机天津市城乡建设和交通委员会2009年11月15日××××××2015年11月15日8陈××起重机械按拆工天津市城乡建设和

8、交通委员会2009年11月15日××××××2015年11月15日9刘××吊篮按拆工天津市城乡建设和交通委员