三级查房制度及规范

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1、三级查房制度及规范妇产科蔡利娟2014年8月14日前言为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，特进行三级医师查房制度的学习。查房频次及时限由科主任、主任医师/副主任医师以上专业技术人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医师、护士长/责任护士和有关人员参加。1、主任、副主任医师查房每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在

2、其入院2天内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。查房频次及时限2、主治医师查房对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每天至少1次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于两次。查房频次及时限3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情

3、况。查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。查房基本规范3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。4、查房时做到衣着整洁，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。查房基本规范5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任、（副）主任医师站立于患者右侧；汇报住

4、院医师站立于患者左侧，与主任、（副）主任医师相对；主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长依次站立于汇报住院医师左侧；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间查房基本规范6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。查房内容要求1、科主任、主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对

5、各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。查房内容要求2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。查房内容要求3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出

6、进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。三级查房考核及实施细则准备工作■行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。■站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧，汇报住院医师、主治医师、住院医师、进修

7、、实习医师、护士长站在病人的左侧。■准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。注意事项■参加者：主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习生、护士长和护理组长（责任护士），事前关闭手机或设置静音状态。■间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性。注意相互之间的协调统一。站位（床头）检查者主任、(副)主任医师汇报住院医师主治医师住院医师进修医师实习医师护士长或责任护士考官（床尾）注意事项■事先与被查患者沟通好，医师

8、自带听诊器、笔记本并带上病历本，X线、CT或MRI等影像资料，护理推车（包含手消毒剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻敲门而入。住院医师1.详尽汇报病史(诊断思路﹑治疗方案﹑必要的辅助检查)。注意：待所有人站好位后开始介绍：首先由主治医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，先与病人寒暄或交流几句后讲：“XX你好，今日请××主任医师给你