护理问题及措施

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1、活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛预期结果标准：1、能确定降低活动耐力的因素2、逐渐增加活动3、说出增加活动时低氧体征的减少情况4、报告活动无耐力症状的减少情况护理措施:1、评估个体对活动的反应2、逐渐增加活动3、讲授活动时保存能量的方法4、制定长期的锻炼计划5、对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸6、必要时，向社区随访护士咨询体温过低（低于35.5℃）:与受凉、循环功能降低（超重、体重过轻、嗜酒、脱水、不活动）有关预期结果标准:1、能确定体温过低的危险因素2、说出保暖、防止失热的方法3、维持体温在正常范围护理措施：1、减少过

2、长时间接触寒冷环境2、天气寒冷时限制外出3、教病人穿质地密实的内衣防止失热1、讲授体温过低的早期体征2、每天喝8到10杯水3、寒冷天气避免饮酒4、早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关预期结果标准：1、能确定体温过高的因素2、说出防止体温过高的方法3、维持正常体温护理措施：1、讲述保持摄入足够液体的重要性2、监测摄入量、排出量3、天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱4、穿宽松衣服、戴帽、撑伞5、上午11点到下午2点避免外出6、讲述体温过高、中暑的早期症状排便失禁：与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控

3、制、存便能力受损有关预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便护理措施：1、评估以前的排便形态、饮食、生活方式2、确定目前的神经状态、生理状况及功能水平1、设计一个持续的合适的排便时间，定时排便2、腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激3、饮食上给与多纤维的食物，多吃新鲜水果蔬菜，每天足够的水摄入急性疼痛（少于6个月）:与骨折、组织损伤、关节炎等有关预期结果标准:能说出疼痛减轻护理措施：1、分散注意力2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头3、皮肤刺激:冷热疗法4、必要用止痛药慢性疼痛(超过6个月)：与骨折、组织损伤、关节炎等有关预期结果标准：能处理疼痛、说出疼痛的改善护

4、理措施：1、分散注意力2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头3、皮肤刺激:冷热疗法4、必要用止痛药沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关预期结果标准：能通过不同的方法接受信息，沟通能力改善护理措施：1、利用能促进听力和理解的因素2、提供不同的交流方法3、提供一个不受催促的环境4、利用一些技巧来增加理解5、当病人讲话时，以和谐的方式表示理解6、教给改进语言的技巧腹泻：与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关预期结果标准：自述腹泻减轻护理措施：1、避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米饭、饼干等2、增加进食，

5、以维持正常的尿比重3、鼓励摄入高钾钠的液体4、防止饮入过热或过冷的液体5、注意饮食卫生有感染的危险：与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关预期结果标准：住院期间无医源性感染护理措施:1、严格无菌操作技术，仔细洗手2、保护免疫缺陷个体避免感染3、降低个体对感染的易感性：高热量、高蛋白摄入，合理使用抗生素1、及时上报传染性疾病有误吸的危险：与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关预期结果标准：没有误吸护理措施：1、保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物2、对气管切开、气管内插管的病人：维持气管插管上的气囊

6、充气，必要时吸痰3、有胃管的病人：确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1个小时将床头抬高30°-40°；每次喂食不超过200毫升，间隔2小时。行动障碍：与躯体移动障碍一样预期结果标准：能安全移动，增加行走的距离护理措施：1、选择适当的、安全的辅助用具2、穿合适、结实的鞋子3、避免造成危险的情况：湿地板4、循序渐进的活动借助轮椅活动障碍:与同上预期结果标准：安全使用、转移轮椅护理措施：1、教会病人移动轮椅的技巧2、确定正确使用轮椅有关的因素：力量、知识、心理活动3、与理疗专家讨论是否需要加强锻炼轮椅转移能力障碍：同上预期结果标准：能从轮椅上安全转移到它地护理措施：1、制定一个循序渐进

7、的锻炼计划2、必要时使用辅助设施3、保护病人，防止受伤吞咽能力受损：与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关预期结果标准：吞咽能力有所改善护理措施：1、降低呛入食物的可能性：使病人处于正确的体位，让病人注意力在食物上；从少量食物开始，循序渐进；由软食到普食2、避免或减少厚的食物切片3、让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机4、确定前一口已经吞咽，后慢慢进食5、向语言治疗师咨询6、教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施清理呼吸道无效：与感染