辽宁师范大学货物及服务采购申请表

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1、辽宁师范大学货物及服务采购申请表申请使用单位（公章）：年月日采购项目名称采购内容数量（台/套/批）单价（万元）总预算（万元）参考品牌、型号、规格1、2、3、经费项目名称及卡号使用地点（实验室名称）申请理由申请人：单位负责人意见：联系电话：年月日经费主管部门意见经费来源：教学/科研/重点学科/行政/后勤/教辅/其他经办人：负责人意见：年月日财务主管部门意见预算指标文号：主管会计：负责人意见：年月日资产（采购）管理部门意见负责人意见：年月日1、本表只填写要求政府采购的仪器设备（或软件、服务及其他）；一张申请审批表只填写一类产品，种类不相同或规格型号不相同的采购内容需要分开

2、填写；采购产品的参考规格型号及厂家需要提供三家以上，最合适的填在第一位，可以代替的填在第二、第三位，如果内容过多可在附件1、附件2中详细表述；2、两种以上设备可按一批填写一张本表进行申请审批，然后另附政府采购项目明细表（附件1）及政府采购项目招标参数（附件2），盖印后一并上交。3、本表签字部分内容必须手写，其它部分内容可以手写也可以打印，申请人必须是该项目签字负责人。4、本表一式三份，签批后由招标采购办公室、计财处、申请人各留存一份，并将电子版传送至邮箱lnnucgb@126.com。6附件1：政府采购项目明细表申请使用单位（公章）：序号设备名称设备型号规格用途等单价

3、数量单位金额生产厂商12合计金额（单位：万元）　6附件2：政府采购项目招标参数申请使用单位（公章）：一、货物需求一览表序号设备名称主要技术参数单位数量备注12346（附件2样例：仪器设备）一、货物需求一览表序号设备名称主要技术参数单位数量备注1冷冻组织切片机1、除霜位置：冷冻室和样本制冷系统具有各自独立的手动除霜和设置，自动热气除霜,每24小时一个自动除霜循环,持续9分钟*2、除霜功能：自动和手动除霜功能*3、消毒方式：UVC表面消毒（低温紫外消毒）并且对于消毒效果有认证机构证书。4、基本配置：主机一台可选择的附件、配件及消耗品。5、技术资料：详细的中英文操作指南，仪

4、器维护的有关资料及质量认证书6、技术服务和培训卖方须到买方提供的现场免费安装、调试设备，进行操作试验，直至运行正常，为两名仪器操作人员提供免费的操作及维护培训。7、质量保证：测试验收合格后1年内免费维修及更换配件。8、……台1进口设备2实时定量PCR仪……台2进口设备3显微镜……台1国产设备6（附件2样例：土建工程）序号项目名称项目特征计量单位工程数量1展板1.3000mm*2200mm*500mm细木工板配装加重万向轮2.包含此项施工所需所有工序组102展示长条桌1.1800mm*600mm*750mm钢架木结合2.包含此项施工所需所有工序个103挂画线槽1.三聚氰

5、胺开槽板，现场加工制作2.包含此项施工所需所有工序m1254会议区台面1.橙皮红天然理石台面2.包含此项施工所需所有工序m15.25墙面大白灰色乳胶漆处理1.立邦乳胶漆2.包含此项施工所需所有工序100m21.0926顶棚灰色乳胶漆处理1.立邦乳胶漆2.包含此项施工所需所有工序100m210.257原有桥架粉刷防火涂料1.防火涂料饰面2.包含此项施工所需所有工序m608地弹门1.304黑拉丝钢板装饰门2.8*5.82.包含此项施工所需所有工序100m20.2199水篦器1.800mm*5800mm防腐木滗水器2.包含此项施工所需所有工序m5.810给排水装饰饰面1.2

6、5mm保温棉包裹，涂料饰面2.包含此项施工所需所有工序m6611拆除原有墙体1.施工机械与方式施工单位自行考虑2.包含此项施工所需所有工序m210912新建墙体1.自然留缝青砖墙体2.包含此项施工所需所有工序m212013水泥1.小野田水泥t1414沙　符合国标m34015地砖1.800*800仿古玻化砖2.包含此项施工所需所有工序100m29.4816地脚线1.800仿古玻化砖外加工120mm踢脚线2.包含此项施工所需所有工序m12517材料二次搬运1.包含所有材料二次搬运费用2.施工单位自行考虑报价项118材料运输1.包含所有材料的运输费用2.施工单位自行考虑报价

7、项16（附件2样例：电气工程）序号项目名称项目特征计量单位工程数量1电源箱1.名称：电源箱2.安装方式：明装3.要求：配电箱包含电箱与开关，含有应急照明回路台12桥架1.名称：镀锌桥架2.规格：100mm*50mm3.要求：包含桥架支架的制作和安装10m18.93管内照明灯具1.名称：喇叭口工矿灯2.要求：包含光源10套5.34轨道射灯1.名称：COB射灯2.要求：包含射灯轨道的安装10套10.65射灯轨道1.名称：射灯轨道，与射灯配套　1656应急灯1.名称：充电式应急照明灯10套1.27安全指示灯1.名称：安全指示灯2.包含安全出口灯、方向指示灯