肾内科临床技术操作规范

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1、肾脏病临床技术操作规范肾内科编著吕梁市人民医院目录第一章经皮肾活检术1第二章导尿术29第三章膀胱穿刺术32第四章中心静脉临时及长期导管置管术34第一节颈内静脉临时导管置管术34第二节股静脉临时导管置管术38第三节锁骨下静脉临时导管置管术40第四节中心静脉长期导管置管术41第五章自体动静脉内瘘成形术45第六章血管通路远期并发症的处理及其功能监测和评估52第七章单纯超滤62第八章血液透析68第一节血液透析原理、适应证及禁忌证68第二节血液透析操作方法及程序69第三节血液透析急性并发症73第九章血液滤过80第十章血液透析滤过86第十一章血液

2、灌流90第十二章血浆置换95第十三章连续性肾脏替代治疗102第十四章血液净化的抗凝方案108第十五章腹膜透析管置管术115第十六章腹膜透析疗法124第十七章肾脏疾病尿标本的留取134第一章经皮肾活检术肾活检进行组织病理检查是肾脏疾病最常用的诊断手段。它不仅用于自体肾或移植肾的病理诊断，而且有助于进一步了解疾病的发生发展及转归，为指导治疗及判断预后提供更多的信息。此外，它还是临床研究的一个重要途径。活体获取肾组织的方法经历了开放式肾活检(openrenalbiopsy)、直视下负压式肾活检及经皮肾活检(percutaneousrenal

3、biopsy)等阶段。目前，临床常用的肾活检方法为经皮肾活检术。经典的经皮肾活检方法为负压吸引法，这一方法是在肝穿刺活检技术的基础上发展而来。1951年，Iversen首次报道运用该法进行肾活检取得成功。此后Kark和Muchrake等将其进一步改进。近20年来，经皮肾活检技术更加进步完善，实时超声波引导能更准确的定位肾脏穿刺点以及肾活检进针途径的改良使出血等并发症大幅度减少，半自动穿刺枪的发明使这一技术更易掌握和便于临床推广应用。然而肾活检依然是一项创伤性的检查手段，取材仍有局限性，不同的病程阶段肾活检的价值也不同，因此，在临床上应

4、严格掌握肾活检适应证。【适应证】凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾活检的适应证。1、肾病综合征。2、肾炎综合征。3．急进性肾炎综合征。4．各类持续性无症状尿检异常[蛋白尿和(或)镜下血尿]。5．非单纯肾后(梗阻)因素导致的急性肾功能减退。6．非单纯肾后(梗阻)因素导致的慢性肾功能减退，且肾体积未完全萎缩(超声波测量肾长径：男性≥90mm，女性≥85mm)，且正常肾结构未完全消失。7．移植肾肾活检：各类非外科因素导致的移植肾肾功能

5、减退、肾功能延迟恢复并疑有肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排异反应以及复发、新生或带入的肾小球疾病。【禁忌证】1．明显出血倾向和(或)凝血功能障碍者。2．活动性感染性疾病：急性肾孟肾炎、肾脓肿、肾结核等。3．多囊肾。4．孤立肾。5．较大的肾肿瘤。6．肾萎缩的慢性肾功能不全。7．大量腹水。8．未能控制的高血压或低血压。9．未纠正的严重贫血(血红蛋白≤80g／L)。10．精神疾病或不能配合者。随着肾活检技术的不断改进和提高，肾活检禁忌证的范围逐渐缩小，过去被视为肾活检禁忌证的部分肾病患者现在已经能够相对安全地进行肾活检了。因此，肾活检的禁忌

6、证需根据患者的临床情况综合考虑。【操作方法及程序】1．患者准备(1)明确肾活检适应证后，应向患者解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合。(2)同时向患者和(或)亲人或监护人说明肾活检的必要性和可能引起的各类并发症，交待相关注意事项，必须取得书面同意。(3)术前检查包括两次以上的血压测定，已有高血压者积极控制血压；仔细检查全身皮肤黏膜出血倾向及所选择进针部位的局部皮肤，多体毛者应做常规备皮处理。血常规、出血时间、凝血时间(试管法)、凝血酶原时间、血块收缩时间及血浆纤维蛋白原浓度是出凝血功能的常规检查项目

7、，出凝血功能的检查是术前检查的重点。(4)术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物、抗血小板药物以及非甾体类解热镇痛药至少停用3d以上，并复查凝血指标。(5)术前进行双肾超声波检查以了解肾脏图像、穿刺部位及进针途径。(6)要求受检患者尽可能在术前12～24h内排大便。(7)术前无任何原因引起的剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻者，应推迟肾活检。(8)非急诊肾活检的女性患者应尽量避开月经期。(9)严重肾衰竭者术前应加强透析(常行连续性血液净化治疗)；并将血压控制在相对正常范围。(10)焦虑者及不能合作者可酌情应用镇静药。(11)预计发生出血性并发症的可能性

8、较大的患者术前使用维生素K及止血药物。2．器械及药品准备(1)穿刺针的选择：国内多采用负压吸引法，所用的肾活检穿刺针一般为18号负压穿刺针(Menghini肾活检穿刺针，图1—1)，根据超声波所测的皮肾距离选择肾活检针的