2018最新医疗质量安全十八项核心制度要点解读

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1、2018最新医疗质量安全十八项核心制度要点解读渭南市中心医院质控科制定核心制度的必要性和重要性核心制度的制定，其主要目的就是在临床实践中，对一些重点环节关键岗位制定一些具体可行的行为规范，让大家在工作中做到有章可循，知道具体应该怎么做，以此来规范医务人员的医疗行为，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，确保医疗安全。医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。医疗质量安全核心制度定义(1)首诊负责制度(10)查对制度(2)三级查房制度(11)手术

2、安全核查制度(3)会诊制度(12)手术分级管理制度(4)分级护理制度(13)新技术和新项目准入制度(5)值班和交接班制度(14)危急值报告制度(6)疑难病例讨论制度(15)病历管理制度(7)急危重患者抢救制度(16)抗菌药物分级管理制度(8)术前讨论制度(17)临床用血审核制度(9)死亡病例讨论制度(18)信息安全管理制度医疗质量安全核心制度十八项要点内容一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责

3、任执行。（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。首诊负责制度要点解读首诊负责制度要点解读首诊负责制度要点解读二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同

4、级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三级查房制度要点

5、解读我院要求：二线医师每日至少查房1次！查房队列示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾患者三级查房制度要点解读三级查房制度要点解读最高级别的医师我院规定：三线医师首次查房应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。主（副）任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。三级查房制度要点解读主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士中间级别的我院规定：二线医师首次查房应在患者入院后24小时内完成。三级查房制度要点解读三、会诊制度（一）

6、定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当

7、在病程中记录。5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。急诊会诊制度1科内会诊制度2科间会诊制度3全院会诊制度4院外会诊制度5外出会诊制度6会诊制度要点解读急诊会诊制度1通知形式电话书面时限要求10分钟内到位急！会诊对象——本科难以处理的急、危、重症病人。会诊制度经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。会诊对象——科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人——科主任会诊流程科内会诊制度2主管医师报告病历、会诊目的等广

8、泛讨论明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平会诊制度会诊对象——患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人——主管医师填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。要求——时限：24小时内资质：主治医师以上人员科间会诊制度3会诊制度会诊对象——病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大