医疗安全制度培训课件

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1、医疗安全护理不良事件报告制度培训成都医学院附属第一医院脊柱外科彭凤内容及目标一.熟悉护理不良事件的概念二.掌握护理不良事件的分类及分级三.熟悉护理不良事件的原因分析四.掌握不良事件的处理流程五.掌握如何预防不良事件的发生什么是护理不良事件？是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。护理不良事件界定在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程

2、中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。护理不良事件分类护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生与患者安全有关的，其范围涉及到护理工作的方方面面。护理不良事件分类护理不良事件跌倒误吸、窒息用药错误走失烫伤意外拔管其他安全问题管饲、饮食标本错误仪器设备问题护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生与患者安全有关的，其范围涉及到护理工作的方方面面。我院护理不良事件分类护理不良事件一般不良事件潜在不良事件无伤害不良事件轻度伤害不良事件严重不良事件中度伤害不良事件重度伤害不良事件极重度伤害不良事件我院护理不良事

3、件明细护理不良事件50项我院医疗安全（不良）事件的分级根据：事件对患者影响程度决定Ⅰ级事件（警告事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）不良事件的分级警告事件Ⅰ级事件不良后果事件Ⅱ级事件未造成后果事件Ⅲ级事件隐患事件Ⅳ级事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复由于及时发现错误，未形成事实护理不良事件原因分析主要原因是由于在护理工作中责任心不

4、强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。护理不良事件常见原因分析查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生不良事件处理流程1.《护理不良事件报告制度》护理不良事件报告制度上报范围可疑上报只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报隐患上报有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报医疗安全（不良）事件报告制度的原则Ⅲ、Ⅳ

5、级事件自愿性保密性非处罚性公开性Ⅰ、Ⅱ级事件强制性我院护理不良事件报告原则不良事件上报原则非惩罚性主动报告护理不良事件上报流程不良事件一般不良事件严重不良事件当事人立即报告分管护士、护士长、医生组织补救，减轻伤害填报表，送呈护理部当事人24小时填写不良事件报表《护理不良事件报告表》上报科主任或总值班，科护长及护理部护理部组织人员调查、核实当事人6小时内上报护理部上报院领导不良事件处理及反馈护理不良事件护理质量管理委员会科室护理部不良事件处理及反馈护理不良事件科室组织讨论，分析原因，汲取教训，制定改进措施并有效落实。护理部护理质量管理委员会不良事件

6、处理及反馈护理不良事件科室护理质量管理委员会护理部对上报事件分类不可避免创造条件可以避免可以避免组织讨论，分析原因，汲取教训，制定改进措施并有效落实。总结、分析，匿名通报，组织全院护理人员学习，严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷奖惩1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量委员会讨论减轻或免于处罚。在讨论及通报中隐去当事者姓名、科室。2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬。3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励科室当月奖金20%。4、发生护理不良事件隐瞒不报者，扣发当事人当月奖金20%，；护士长隐

7、瞒不报者，扣发护士长当月管理奖50%。病历封存处理流程标本封存处理流程护理不良事件预防措施1严格执行护理三查七对制度。2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学

8、教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。4定时检查各种急救药品、物品，急救

9、设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险