颅脑外伤后护理课件

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1、颅脑损伤病人的护理神经外科陈海丽2010.11.9颅脑损伤（headinjury）约占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。多见于交通、工矿等事故，自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤，三者可单独或合并存在。脑损伤病人病情复杂多变，护理的目的是为脑功能的恢复创造最优良的条件，预防和治疗并发症，以期保全生命，争取最完全的康复。护理评估（一）健康史详细了解受伤过程，如暴力大小、方向、性质、速度，病人当时有

2、无意识障碍，其程度及持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况；初步判断是颅伤、脑伤或是复合损伤；同时应了解现场急救情况；了解病人既往健康状况。护理评估（二）身体状况全面检查并结合X线、CT以及MRI检查结果判断损伤的严重程度及类型。评估病人损伤后的症状及体征，确定是开放性抑或闭合性损伤；了解有无神经系统病症及颅内压增高征象；根据观察病人生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征的动态变化，区分脑伤是原发性还是继发性。了解病人的营养状况、自理能力等。护理评估（三）心

3、理和社会支持情况了解病人及家属对颅脑损伤及其功能恢复的心理反应，常见心理反应有焦虑、恐惧等。了解家属对病人的支持能力和程度。护理措施（一）现场急救及时而有效的现场急救，不仅使当时的某些致命性威胁得到缓解，如窒息、大出血、休克等，而且为进一步治疗创造有利条件，如预防或减少感染机会，提供确切的受伤经过。护理措施1、保持呼吸道通畅颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液及呕吐物等可引起误吸；舌根后坠可引起严重呼吸道梗阻。因此，应尽快清除口腔和咽部血块或呕吐物，将病人侧卧或放

4、置口咽通气道，必要时行气管切开。禁用吗啡止痛，以防呼吸抑制。护理措施2、妥善处理伤口单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血；开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口；伤口局部不冲洗、不用药；外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。若伤情允许宜将头部抬高以减少出血。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射。护理措施3、防治休克一旦出现休克征象，应协助医生查明有无颅外部位损伤，如多发性骨折、内脏破裂等。病人应平卧，注意保暖，补充血容量。4、做好护理记录准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处

5、理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情演变，供进一步处理时参考。护理措施（二）病情观察动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段。无论伤情轻重，急救时就应建立观察记录单，每15分钟至1小时观察及记录一次，稳定后可适当延长。观察内容包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等。其中，意识观察最为重要。护理措施1、意识意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度

6、及变化。目前临床对意识障碍的分级方法不一。护理措施传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。还可分为嗜睡、昏睡、昏迷三级。其中，昏迷又分浅昏迷和深昏迷。最轻的为Ⅰ级，主要表现为病人嗜睡，处于持续睡眠状态，但能叫醒，且叫醒后可简单回答问题，去除刺激则又入睡；第Ⅱ级，病人处于昏睡状态，不能叫醒，仅对疼痛等强烈刺激有反应；第Ⅲ级，表现为浅昏迷，对声音、强光等刺激均无反应，但瞳孔对光反应存在；最严重的为Ⅳ级，即深昏迷，病人对外界各种刺激均无反应，即使是伤害性刺激的躲避反射也消失，生命体征常有改变。Glasgow昏迷评分法：评定睁

7、眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低三分，分数越低表明意识障碍越严重。见下表睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定痛动作5痛时睁眼2吐词不清3肢体回缩4不能睁眼1有音无语2异常屈曲30不能发音1异常伸直20无动作13、神经系统病症有定位意义。原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。神经系统病症包括多种，其中以眼征及锥体束征最为最要。（1）瞳孔变化可因动眼神经、视神经以及脑干部

8、位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。正常瞳孔等大等圆，在自然光线下直径3-4mm,直接、间接对光反应灵敏。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、光反