山西省专利推广实施资助专项

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1、山西省专利推广实施资助专项申报书项目名称：申报单位：项目负责人：合作单位：起止时间：年月至年月组织推荐部门：填报日期:年月日山西省知识产权局2017年单位名称组织机构代码通信地址邮编注册地址单位性质□高等院校□科研院所□企业□其他（请注明）创新平台□国家重点实验室□省级重点实验室□国家级工程技术研究中心□省级工程技术研究中心□国家级国际科技合作基地□省级国际科技合作基地□国家级工程研究中心□省级工程研究中心□国家级企业技术中心□省级企业技术中心□其他（请注明）法人代表身份证号码电话手机项目联系人电话手机传真E-mail职工总

2、数大专以上学历的科技人员从事科研开发的人员从事转化和推广人员开户名称（全称）开户银行银行帐号信用等级上年末财务状况（万元、万美元）注册资本上年末总资产资产负债率上年度主营业务收入上年度利税上年度创汇合作单位单位名称负责人联系电话1.2.一、申报单位基本情况二、申报项目基本情况项目名称项目起止时间年月至年月科技成果类型□获国家级奖励的科技成果□获省部级奖励的科技成果□省（部）级鉴定国内先进及以上水平的科技成果□省外或国外引进先进、适用的科技成果□其他具备法定资质单位认定的科技成果（新产品）□授权专利技术水平□国际领先□国际先进

3、□国内领先□国内先进技术来源□自有技术□引进国内技术□引进国外技术□产学研合作创新模式□原始创新□集成创新□引进消化吸收再创新所属技术领域□煤炭□煤化工□煤层气□冶金□电力□化工□新能源□新能源汽车□新材料□装备制造□电子信息□节能环保□生物技术□现代农业（□种植□养殖□加工□农机□循环农业□农村信息化）□食品加工□医药卫生□交通运输□现代服务业□公共安全□其他主要应用行业□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业□批发和零售业□交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业□信息传输、软件和信息技术

4、服务业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业□教育□卫生和社会工作□文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织□其他行业经费需求总额万元，其中省科技厅拨款万元项目实施的必要性、重要性、国内外现状及主要目标（新产品介绍）（300～500字）项目实施的科技成果（产品）先进性、成熟性、适用性及其技术、经济性指标（300～500字）项目的实施内容、转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式（500字）项目实施的基础条件和优势（300～500字）项目分阶段

5、具体实施目标时间区间承担单位实施内容和目标合作（协作）单位实施内容和目标项目预期达到的目标项目规模（吨、台、套、亩等）实施前（单位：）实施后（单位：）技术、经济指标经济效益（万元、万美元）年新增产值年新增总收入年新增利税年新增创汇社会效益（包括是否形成转化推广示范基地及其具体情况）验收依据提交或展示下列项内容，共项1、工作报告2、技术报告或技术经济报告3、知识产权证明（专利、软件著作权等）4、新品种5、样品、样机或新产品6、新工艺7、科技论文或著作8、技术标准9、转化推广示范基地10、法定资质单位出具的认定证书11、经济、社

6、会效益证明三、项目主要研究和转化推广人员1．项目负责人姓名性别身份证号码工作单位技术职称职务毕业时间及院校最高学历学位现从事专业E-mail通讯地址邮政编码联系电话手机传真曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：2．合作单位项目负责人姓名性别身份证号码工作单位技术职称职务毕业时间及院校最高学历学位现从事专业E-mail通讯地址邮政编码联系电话手机传真曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：备注：可加附页3、项目主要研究和转化推广人员姓名性别出生年月学历学位职

7、称专业承担任务工作单位联系电话/手机备注：可加附页四、经费预算经费来源预算经费支出预算项目金额（万元）项目金额（万元）其中：省科技厅专项经费支出项目投资合计项目经费支出合计一、省科技厅专项经费一、直接费用二、自筹（或其他）经费1、设备费其中：其他部门国家拨款（1）购置设备费企业自有经费（2）试制设备费银行贷款（3）设备改造与租赁费其它资金2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、合作研究与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他支出二、间接费用其中：绩效支出说

8、明：1、不得编制赤字预算。2、项目组成员所在单位人员工资由财政支付的不得在资助项目经费中列支人员费。3、精确到小数点后两位。五、项目申报单位专利工作相关情况申报项目专利情况专利名称专利权人专利号专利分类申请日授权日当前法律状态有无专利纠纷目前专利技术转化程度专利技术转让是否愿意转让本专利技