上海市科技创业中心

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1、上海市科技创业中心大学生创业申请编号：项目名称：申请人：联系地址：联系电话：电子邮件：提交日期：上海市大学生科技创业基金创业项目申请表编号：年月日申请人姓名性别照片出生日期政治面貌最高学历大专□本科□硕士□博士□在读/毕业院校专业毕业/预计毕业时间现住地址身份证号码户籍地址省市/县联系电话手机号码电子邮箱家庭地址家庭邮编家庭联系电话项目名称技术领域电子信息□生物、医药□新材料□光机电一体化□资源与环境□新能源与高效节能□高新技术服务业□项目主要优势产品或工艺创新性突出□市场前景很好□经济效益显著□社会效益显著□其

2、它□专利或技术成果鉴定(如有请注明内容及相关权益人)拟成立公司规模万元自筹现金万元无形资产万元实物资产万元申请资金万元院校证明及推荐意见签名：盖章年月日拟办企业简况拟办企业名称经营范围所属行业拟成立时间注册地址注册资金人民币（万元）外币（万元）股本结构出资人出资金额（万元）所占比例（%）企业性质拟办企业法人代表简况姓名性别年龄学历联系电话E-mail联系地址简历特长上海市大学生科技创业基金创业计划技术可行性分析（项目名称、用途、主要技术或应用创新点及其所达到的国内、国际水平；技术成果来源及认定；申请知识产权保护情

3、况）市场可行性分析（产品已具备的商品化程度；国内、国际需求量；产品市场细分；销售模式、渠道及价格情况；国内、国外同类产品的行情比较）经济效益（社会效益）分析（企业三年发展规划及配套资金来源；分阶段的收入、支出平衡表；项目产品投产后，年产值、利润等情况；可能存在风险分析）创业团队介绍（主要技术人员、市场开拓人员、财务管理人员、经营管理人员受教育程度、从事相关工作经历及将起作用）申请人承诺1.以上陈述属实，若有任何虚假信息，愿承担相应法律责任。2.在同一受理时间内，本项目仅提交给一家基金受理机构。承诺人签字：年月日基

4、金管理部门审核意见签名：盖章年月日