于省外或跨地区建设工程质量检测机构申请备案表

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1、附件1：省外或跨地区建设工程质量检测机构备案申请表检测机构名称：填表日期：年月日甘肃省建设厅制填表说明一、本表适用于省外或跨地区建设工程质量检测机构申请备案时使用。二、本表可从甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（http://www.gsjs.gov.cn）直接下载，内容填写要具体、真实，本表应使用计算机打印，一式二份，并报送光盘。三、填写本表内容表格受限制时，可增加附页，纸型采用A4（210×297mm）。四、本表须附有关附件材料：（一）法人营业执照副本原件及复印件；（二）检测机构资质证书副本及复

2、印件；（三）与所申请备案检测资质范围相对应的计量认证书原件及复印件；（四）检测机构法人代表、在甘或本地区机构负责人、技术负责人的任职文件、职称证书、身份证原件及复印件、检测机构法定代表人授权书的原件及复印件；（五）在甘或本地区检测人员的职称证书、身份证、岗位证书、劳动合同和社会保险凭证的原件及复印件；（六）在甘或本地区检测机构的管理制度及质量控制措施；（七）在甘或本地区检测的办公、试验场所的房产证明或者租赁合同原件及复印件；（八）其他需要提供的资料。一、检测机构法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证

3、号码）郑重声明，本机构填报的《省外或跨地区建设工程质量检测机构备案申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请备案建设工程质量检测项目，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人：（签名）（机构公章）年月日二、在甘或跨地区检测机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质计量认证证书号发证机关法定代表人职务职称技术负

4、责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）申请备案检测类别及等级备注三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日四、在甘或跨地区检测机构负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历办公电话移动电

5、话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日五、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日六、在甘或跨地区检测机构质量负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受

6、过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日七、在甘或跨地区检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注专项检测地基基础和主体结构工程检测钢结构工程检测公路（桥梁）工程检测建筑结构可靠性鉴定八、在甘或跨地区检测人员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码上岗证类别及编号从事检测工作年限九、授权审核、签发人员一览表姓名学历职称权限授权项目签名识别十、在甘或跨地区主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目

7、主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注(比对情况)测量范围准确度等级/不确定度申请备案审查情况检测机构申请备案检测项目法定代表人签字：（公章）年月日市（州）建设局（建委）审查意见负责人签字：（公章）年月日省建设工程安全质量监督管理局审查意见负责人签字：（公章）年月日有效期年月日至年月日附件2：检测项目备案核准意见书检测机构名称检测机构地址备案检测工作场所地址联系电话邮政编码传真电子邮箱法定代表人职称技术负责人职称质量负责人职称申请备案项目检测仪

8、器设备配备是否具备检测工作需要检测人员配备是否具备检测工作需要核准意见审查部门（签章）年月日备注