肺栓塞的急救

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1、急性肺栓塞的诊治与护理主讲人：刘全浜朱停急性肺栓塞概述肺栓塞（PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一种疾病或临床综合症的总称。急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在14日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者，若发病时间超过14日，在3个月以内者为亚急性肺栓塞。概述发病率仅次于冠心病及高血压死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死急性肺栓塞病因血栓（最常见）其他：脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤栓）、寄生虫虫卵、吸毒等引起。极少数人因为静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。极少数人是因

2、为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。急性肺栓塞约有95%的肺栓塞来自下肢深静脉血栓深静脉血栓形成的主要危险因素有高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、分娩、妊娠、部分心脏疾病，各种原因导致的血管内皮损伤等。急性肺栓塞病理生理肺动脉栓塞对循环功能的影响右心室后负荷增加室间隔左移，左室充盈下降卵圆孔右向左单向开放体循环低血压心内血液有右向左分流急性肺源性心脏病组织缺血缺氧急性肺栓塞肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响机械、神经反射和体液因素肺血管阻力和肺动脉压增高肺动脉

3、压力增高和栓塞处血流冲击血管反射性肺动脉收缩栓子阻塞肺动脉急性肺栓塞肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响通气功能障碍反射性支气管痉挛肺泡表面活性物质减少局部或弥漫性肺水肿和肺不张肺泡死腔增加通气量与肺血流量比例失调肺血分流进一步加重低氧血症肺梗死急性肺栓塞临床症状PE的严重程度取决于：栓子性质、栓子大小、栓子阻塞范围栓塞后释放的液体因子原心肺功能急性肺栓塞临床症状1.呼吸困难或气促，占84%，是PE的常见症状，其程度与栓塞面积有关。2.胸痛，占74%，大多数表现为胸膜炎性胸痛3.咯血，占39%，一般量较

4、少急性肺栓塞4.咳嗽，占53%，多为干咳和少量白痰，继发感染时可出现脓痰。5.晕厥，占13%可以是PE的首发症状6.可伴有发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热，由继发肺部感染所致。急性肺栓塞诊断临床症状+体征辅助检查（1）血浆D-r聚体：对急性PE诊断敏感性高，特异性较低，对急性PE有较大的排除诊断价值（2）动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加（3）螺旋CT造影:能发现段以上肺动脉内的栓子，甚至能发现深静脉血栓，是PE的确诊手段之一，但对亚段PE诊断价值有限急

5、性肺栓塞（4）磁共振成像（MRI）：对段以上的肺动脉的栓子诊断的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。（5）肺动脉造影：敏感性和特异性均较高，但为有创新性检查，可发生严重并发症。（6）超声心电图（7）心电图：①S1Q3或S1Q3T3图形；②QRS波电轴右倾；③暂时性或新出现的右束支完全性或不完全性传导阻滞；④右胸前导联T波倒置。急性肺栓塞治疗1.本病发病急，须做急救处理（1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。（2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输

6、液入量及速度。（3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治疗。（5）解痉。急性肺栓塞2.特异性治疗（内科）（1）溶栓治疗：注意适用于大面积PE者，伴休克或血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶栓的并发症为出血。（2）抗凝治疗：防止血栓的复发和血栓的再形成，是血流动力学问的患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。急性肺栓塞溶栓治疗适应症目前溶栓治疗主要用于两周内的新鲜血栓栓塞，指征是确诊肺栓塞，具体包括：大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺

7、疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。急性肺栓塞溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症：活动性出血，近期的自发性颅内出血相对禁忌症：大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺（10d）出现过胃肠道出血，15d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度高血压、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。急性肺栓塞3.特异性治疗（外科治疗）①肺栓子切除术本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必须严格掌握手术指征。②腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等

8、。急性肺栓塞急性肺栓塞4.介入治疗（1）碎栓术：导丝、导管碎栓术；球囊扩张碎栓术（2）血栓抽吸术（3）导管内溶栓术（4）球囊血管成形术（PTA)（5）支架植入术（PTAS)急性肺栓塞适应症（国内专家共识）1.急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；2.溶栓禁忌证者；3.开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法急性肺栓塞肺动脉造影是诊断PE的