2015年急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

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1、急性ST段抬高型心肌梗死抢救急诊绿色通道佛山市中医院心内科陈伟强心肌梗死全球统一定义（第三版）2012年-德国慕尼黑ESC大会急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状（2）新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]（3）ECG病理性Q波形成（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓STEMI的病理生理机

2、制由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录18导联心电图典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波动态观察。与既往心电图进行比较有助于诊断左束支阻滞患者发生心肌梗

3、死时，心电图诊断困难症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗资质要求开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90min。我们能做什么？STEMI患者急救流程如何提高急诊绿色通道的效率中山大学附属第五医院经验总结D-to-B时间不达标的原因分析缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中

4、心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段有条件时应尽可能在FMC后10min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90min内能实施直接PCI者，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI也可请

5、有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误我们能做什么？STEMI患者急救流程入院后一般处理所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg，必要时间隔5min重复1次，总量不宜超过15mg。但吗啡

6、可引起低血压和呼吸抑制再灌注治疗溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗介入治疗开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90min。PTCA直接PCI根据以下情况作出直接P

7、CI决策Ⅰ类推荐（1）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（3）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路药物洗脱支架(DES)FMC与转运PCI若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟＜120min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（Ⅰ，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟＞120min，则应于30min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的

8、医院行直接PCI（时间＜120min）（Ⅱb，B）。抗栓治疗STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要抗血小板治疗1．阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口