工业清洗企业资质申请表

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1、工业清洗企业资质申请表（物理清洗资质专用）申报企业：（公章）填报日期：年月日中国工业清洗协会0填表须知一、本表适用于物理清洗资质的申请及核定、增项、升级和资质延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表企业应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。四、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。五、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。六、本表中带□的位置，用√选择填写。七、生产安全设备及防护资产：用于清洗作业的专项防火、防爆、防辐射、防电、惰性气体保护等必要安全设备及检测仪器设备。八、劳动保护用品：企业为

2、清洗作业现场人员配备的工装和个人劳保用品九、同时申请多个专项资质的企业，《工业清洗企业资质申请表》（十一、企业代表性项目业绩一览表）和《工业清洗企业资质申请表》（十二、企业代表性项目情况）填写的业绩和代表工程，应与所申请的专项资质的类别何级别要求相符。十、《工业清洗企业资质申请表》（十二、企业代表性项目情况）填写的业绩和代表工程须收录在《工业清洗企业资质申请表》（十一、企业代表性项目业绩一览表）中。十一、申报单位须提供《工业清洗企业资质申请表》（十二、企业代表性项目情况）填写的四个代表工程的合同复印件（合同首页、体现合同额页、双方签字盖章页）和相应的工程验收单十

3、二、本表须附有关附件材料。附件材料按附表《资质申报需提供的文件、证书、资料清单》的顺序分册装订。单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。0企业申请资质等级申请类型初次申请□资质升级□申请资质等级高压水射流清洗A级□B级□C级□D级□清管器（PIG）清洗A级□B级□C级□储罐机械清洗A级□B级□C级□法定代表人签字：　　　　　（公章）年月日企业法定代表人声明本人　　（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《工业清洗企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一

4、年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受行政主管部门及中国工业清洗协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。企业法定代表人：（签字）　　（公章）年月日0一、企业基本情况企业名称企业注册地址省（自治区、直辖市）（市、州、盟）（区、市、旗）邮政编码企业详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）　号（村）邮政编码营业执照注册号企业类型（国有,股份制,民营,合资）建立时间年月日联系人电话传　　真电子邮箱法定代表人职务职称企业经理职

5、务职称技术负责人职务职称发生重大质量安全事故发生次经济损失万元死亡人重伤人从业人员状况从业人员年末人数人；其中：管理人员人有大专以上学历人项目技术人员项目技术人员总数人有职称人员人其中：中级职称人其中：中级职称人高级职称人高级职称人返聘技术人员人注册人员总数人其中持证上岗人项目经理：A级：B级：C级：D级：高级技师：人技师:人安全员（HSE）：人清洗工：高级工：人中级工：人初级工：人其中持证上岗　人财务生产经营状况注册资本万元实收资本万元资产总额万元资产净值万元固定资产万元流动资产万元负债总额万元资产负债率万元清洗总产值万元清洗净利润万元生产经营固定资产原值万元

6、生产经营固定资产净值万元近三年项目结算收入年年年万元万元万元设备清洗设备原值万元清洗设备净值万元场地办公场所㎡厂房㎡库房㎡注：本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。0二、企业简介注：本简介可复制加页。0企业奖惩情况表获奖情况处罚情况注：1、企业应如实填写在申报截止日一年内的奖惩情况；2、本简介可复制加页。0三、企业组织机构框图0四、企业经理简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历何时／何校／何专业毕业项目管理资历年电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、担任职务年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至

7、年月年月至年月年月至年月年月至年月奖惩情况奖励情况处罚情况本人签字：　　　　　×××年××月××日注：工作简历从参加工作开始连续填写。0五、企业技术负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称执业资格何时／何校／何专业毕业最高学历项目管理资历年电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月奖惩情况奖励情况处罚情况主持完成过两项及以上代表性项目的技术工作业绩或合同额400万元以上的项目业绩1、项目名称：规模情况：证明人姓名、职务、部门、单位证明人单位电话、个人联系电话2、项目名称：规模情

8、况：证明人姓名、职务、部