子宫内膜增生(刘金艳)

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1、子宫内膜增厚妇产科副主任医师刘金艳2016英国皇家妇产科医师学院(RCOG)英国妇科内镜学会(BSGE）指南:子宫内膜增生的管理;加拿大妇产科协会(SOGC)2010年发布关于无症状的子宫内膜增厚的临床诊疗指南。目录子宫内膜增生概述(定义、临床表现、危险因素、发病特点、分类、转归、诊断与随访、治疗)无非典型子宫内膜增生的管理(治疗、随访)不典型子宫内膜增生的管理(治疗、随访)特殊人群激素补充治疗与子宫内膜增生乳腺癌辅助治疗药物应用人群与子宫内膜増生计划怀孕与子宫内膜增生定义子宫内膜增生是指子宫内膜腺体与间质比例相对正常增殖期比例升高,是一种不

2、规则的增殖。其增生有轻重程度的不同。轻者只是正常腺体和间质有增生现象。重者有上皮细胞核异型性子宫内膜增生的分类:2014修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类:(I)无不典型性的子宫内膜增生(II)子宫内膜不典型增生。无孕激素拮抗的持续雌激素刺激(病因学角度)免疫抑制感染绝经过渡期月经过多女性子宫内膜增生高发:在无症状的围绝经期女性无非典型子宫内膜增生发生率<5%不典型子宫内膜增生发生率<1%围绝经期伴有异常子宫出血的女性人群中子宫内膜增生的发生率可上升至10%肥胖PCOS雌激素相关卵巢肿瘤颗粒细胞瘤雌激素补充治疗(

3、ERT)长期应用他莫昔芬危险因素分型子宫内膜增生分型：无非典型子宫内膜增生不典型子宫内膜增生根据WHO2014分类标准无非典型增生在后续20年内发展成子宫内膜癌的风险<5%不典型增生进展成子宫内膜癌的风险高一项病例对照研究,分析了7947例诊断为不典型增生的患者随访20年結果显示4年累积癌变8%(95%C131-146)9年时累积癌变增至12.4%(95%C

4、3.0-20.8)19年时累积癌变27.5%(95P58.6-42.5)并非所有肥胖妇女或雌激素替代疗法妇女都有内膜增生，且内膜增生常表现为局灶性，其周围内膜并无增生现象，因此，除了雌激

5、素长期刺激作用以外，还有子宫内膜局部因素。有人对内膜进行雌激素受体及酶的研究认为内膜增生可能与内膜受体有关。还有人提出“具有启动肿瘤潜力的细胞”的看法。故内膜增生除了全身性原因以外，可能内膜本身还存在一些局部因素。临床症状子宫内膜增生最普遍的临床表现是异常子宫出血,具体包括：月经过多经间期出血不规则出血HRT治疗期间不规则出血绝经后出血诊断经阴道超声(尤其推荐绝经前后女性)子宫内膜组织的病理检查宫腔镜检查(尤其门诊患者的病理组织无法获取或无法明确诊断时推荐)宫腔镜直视下内膜定位活检(普通内膜活检发现息肉或离散型局限性病灶情况下CT、MRI、生

6、物标记物的诊断价值证据不充分,不推荐常规应用经阴道超声子宫内膜的测量是通过阴道超声所获得的子宫中线矢状切面的最大厚度。它是一个联合子宫内膜前层和后层的宽度所得的双层测量值。绝经后妇女正常子宫内膜厚度为5mm。无症状子宫内膜增厚定义为无出血的绝经后妇女超声发现子宫内膜厚度大于5mm。绝经后无症状子宫内膜增厚的妇女应该在个体化的基础上进行评估。临床医生在制定决策时必须考虑到子宫内膜癌的高危因素包括肥胖、多囊卵巢综合症和糖尿病等。强调对每一个无症状的子宫内膜厚度>5mm的患者进行研究是不恰当的。1.阴道超声不应该用于子宫内膜癌的筛查。2.无出血的绝

7、经后妇女不应该常规进行子宫内膜取样3.子宫内膜厚度超过5mm可作为有出血的绝经后妇女子宫内膜取样的指征,不适于无症状的妇女。4.子宫内膜增厚的妇女如果超声有其他阳性的发现,例如血管形成增加,子宫内膜不均匀,颗粒状液体,子宫内膜厚度超过11mm,应该转诊到妇科医生进行进一步的检查。5.对于具有高危因素例如例如肥胖、高血压、晚绝经等的无症状子宫内膜增厚妇女的进一步检查的决定应该建立在个体化基础上。6.无症状的使用他莫昔芬的妇女,不应该采用常规的超声检查子宫内膜厚度。子宫内膜增生的病理诊断和分类诊断1.单纯性增生:间质和腺体同时增生,内膜明显增厚,

8、可混有息内状组织,腺上皮细胞的形态与正常晩增殖期相似,无异型性改变。2.复杂性增生:局灶性腺体增生而不累及间质,内膜可增厚也可很薄。病变区腺体拥挤而有背靠背现象。间质明显减少腺上皮细胞无异型性改变。3.不典型增生:增生限于腺体,腺上皮细胞异型性是诊断的关键。病变呈局灶性或多灶性分布。病变区腺体增多,间质减少。腺上皮异型性表现为细胞排列的极向紊乱,细胞核大,不规则。不典型增生可分为三度(1)轻度不典型增生:腺上皮细胞异型性轾微,腺体轮廓稍不规则。(2)重度不典型增生:腺体轮廓明显不规则,腺上皮细胞异型性明显(3)中度不典型增生:病变程度界于以上

9、二者之间。内膜增生的lSGP诊断和分类标准现已为国内外普遍采用单纯性增生单纯性增生：内膜腺体大小及形态不一，部分腺体呈囊性扩张，间质致密增生期子宫内膜单纯性增生单纯