冠心病介入诊疗技术申报书

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1、附件3：江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称无锡市第四人民医院申请技术冠心病介入诊疗技术技术类别二类医务处联系人姓名职务电话手机传真邮箱核发执业许可证的部门江苏卫生厅申请日期2013年9月 江苏省医院协会制填报须知一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请

2、医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。四、申请书一式四份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复

3、印件；（三）医学伦理审查报告及伦理委员会组成（名单、单位、职业、职务、职称）等；（四）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；（六）省卫生厅要求的其他相关材料。六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗机构除外）。一、医疗机构基本情况医院类别综合性医院医院性质非营利性公立医院医院等级及评（复）审日期三级甲等综合性医院执业地址惠河路200号总占地面积35226m2编制床位数1145实际开放床位数1145开放床位与总建筑面积比（M2/床）66.1服务地域范围、人口数服务地域范围：无锡及其周边城市、人口数：400—600万人员编制数1076现有工作

4、人员总数1241卫技人员占现有人员总数百分比（％）87.56开放床位与卫技人员比（人/床）1:0.95开放床位与临床、医技医生比（人/床）1:0.52开放床位与护理人员比（人/床）1:1.04年门诊人次（申请前一年，下同）742813年出院人次数30231开放床位使用率（％）92.6开放床位周转次数（次/年）34.1全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等）专科级别审批部门审批时间1、心胸外科省级重点专科江苏省卫生厅2007年2、肿瘤科省级重点专科江苏省卫生厅2001年3、麻醉科省级重点专科江苏省卫生厅2000年4、放射治疗科省级重点专科江苏省卫

5、生厅2010年4月5、妇产科省级重点专科江苏省卫生厅2012年10月6、核医学科省级重点专科江苏省卫生厅2012年10月7、普通外科省级重点专科江苏省卫生厅2012年10月8、检验科市级重点专科无锡市卫生局2012年9、耳鼻咽喉科市级重点专科建设单位无锡市卫生局2012年10、放射介入科市级重点专科建设单位无锡市卫生局2012年与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况相应诊疗科目登记情况：预防保健科/内科：呼吸内科专业；消化内科专业；神经内科专业；心血管内科专业；血液内科专业；肾病学专业；内分泌专业；免疫学专业/外科:普通外科专业；神经外科专业；骨科专业；泌尿外科专业；胸外

6、科专业；心脏大血管外科专业；整形外科专业/妇产科：妇科专业；产科专业；计划生育专业；生殖健康与不孕症专业/妇女保健科/儿科：新生儿专业/小儿外科/儿童保健科/耳鼻咽喉科/眼科/口腔科/皮肤科：皮肤病专业；性传播疾病专业/医疗美容科：美容外科；美容牙科；美容皮肤科/传染科/肿瘤科/急诊医学科/麻醉科/疼痛科/重症医学科/医学检验科:临床体液、血液专业；临床微生物学专业；临床化学检验专业；临床免疫、血清学专业；临床细胞分子遗传学专业/病理科/医学影像科：X线诊断专业；CT诊断专业；磁共振成像诊断专业；核医学专业；超声诊断专业；心电图诊断专业；脑电图及脑血流图诊断专业；神经肌肉

7、电图专业；介入放射学专业；放射治疗专业/中医科/中西医结合科相应科室设置情况：预防保健科、内科（包括神经内科，肾内科，风湿免疫科，呼吸内科，心血管内科，消化内科，内分泌科，血液科）、外科（包括普外科，神经外科，泌尿外科，骨科，整形外科，心胸外科，血管外科）、妇产科（包括产科，妇科）、儿科（包括新生儿科、小儿内科）、小儿外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科（AICU）、检验科、病理科、医学影像科（包括X线诊断、CT诊断、磁共振成像诊断、核医学、超声诊断、心电诊断、脑电诊断、介入科、放射治