2015年度新型农村合作医疗补偿实施方案(壹)

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1、精品文档2015年度新型农村合作医疗补偿实施方案(壹)根据省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(*卫农[2012]59号)要求，结合我区新农合运行实际，为科学合理使用新农合基金，特制定2013年度新农合补偿实施方案。一、基本原则(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院。(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。(三)以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一

2、，分类指导，尽力保障，规范运行。二、基金构成新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创11/11精品文档(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。三、基金筹集1、筹资标准：农民以家庭为单位，201

3、3年度个人缴费标准每人60元，中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人(一、二级)的参合金由区民政部门负责统筹解决。2、参合对象：本区范围内农业户口农村居民，外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民，长期居住在本区的外地农民等，均可以家庭为单位，在所在乡镇、村(居)参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。2013年度出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。3、时间要求：参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。四、基金管理1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由区

4、新农合管理中心负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创11/11精品文档2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。五、定点医疗机构分类将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。Ⅱ类：在区城执业的二级以下(含二级

5、)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的区级医院；2012年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创11/11精品文档Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资

6、格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。六、住院补偿(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为：医疗机构分类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类乡镇卫生院区级医院市一、二级医院三级医院、省外医院被处罚的

7、医院起付线省定标准省定标准省定标准省定标准省定标准补偿比例85%80%70%70%55%其中：①“国家基本药物”和2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创11/11精品文档“安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元，具体情况按省相关规定执行；区外乡镇卫生院起付线为400元；Ⅴ类医院不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：区外新农合协议定点医院