第二篇急诊护理操作考核评分标准及工作流程指导

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1、第八章常见急危重症护理常规第一节心肺复苏术后护理常规心肺复苏术(CPR)亦称基本命支持，是针对由于各种原因导致的心搏骤停，在4～6min所必须采取的急救措施之一。目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死(4min以上开始造成脑损伤，lOmin以上即造成脑部不可逆的伤害)，因此施救时机越快越好。心肺复苏术适用于心脏病突发、溺水、窒息或其他意外事件造成的意识昏迷并有呼吸及心跳停止的状态。心脏由于某些临时发生的原因，突然停止搏动或发生心室纤维性颤动，以致不能维持血液循环，尤其是中枢神经的血液供应，应该立即进行正确、积极的复苏抢救，不然病人将在短时间内因全身缺氧而死亡。一

2、、护理问题（关键点）1．心输出量减少。2．气体交换形态受损。3．有误吸的危险。4．脑水肿。二、初始评估1．气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面发绀等情况。2．呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度。3．循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量。4．意识水平、瞳孔、GCS评分。5．性别、年龄、过敏史、既往病史。三、持续评估1．生命体征。2．意识水平、瞳孑L变化情况，持续GCS评分；（一）心输出量减少的护理及时查明原因，针对各种情况进行治疗，以便维持有效的血液循环。应用血管舒张药，以改善微循环，增加内脏灌注，减轻心脏负担。（二）气体交换形态受损的护理心跳恢复后

3、，应做好人工呼吸，及早纠正缺氧，排除二氧化碳。（三）有误吸危险的护理有效翻身拍背吸痰，做好气道湿化，必要时雾化吸入。（四）脑水肿的护理l．降温在开始抢救时，应及早降温，最好用冰袋或冰帽做头部选择性降温，使体温降至30一33℃，头部温度降至28℃，以保护脑细胞。2．人工冬眠冬眠药物亦可降温，并使小动脉括约肌松弛，降低末梢阻力，增加内脏血液循环。常用的冬眠药有：冬眠灵50mg、非那根50mg、度冷丁lOOmg。3．脱水疗法20%甘露醇（或15%山梨醇）250ml，或50%葡萄糖lOOml快速静脉点滴，或肌内或静脉注射速尿等脱水剂，以消除脑水肿。4．控制抽搐脑缺氧将引

4、起功能障碍，出现昏迷、抽搐；而抽搐可增加身体耗氧，增加缺氧，加重心、脑的功能障碍，应积极控制。静脉或肌内注射安定5-lOmg或苯巴比妥钠0.1-0.2g可控制抽搐，但须注意避免呼吸抑制。5．高压氧治疗3个大气压环境下吸氧，可增加血氧张力15~20倍，减轻脑缺氧。但应避免氧中毒，增加周围血管阻力，反而减少脑血流量。6．大剂量皮质激素抑制血管内凝血、减低毛细血管通透性、维持血脑屏障完整、减轻脑水肿、稳定溶酶休膜。常用地塞米松，首次剂量Img/kg，维持量0.2mg/kg．h。五、健康教育1．药物的名称、作用及副作用。2．各项治疗措施的目的和步骤。3．发现诱发因素，及

5、时预防。4．及时观察患者家属心理变化，要关心、安慰家属。5．急救知识和基本抢救技术的教育。6．交代预后，定期随访，注意有无后遗症征象。第二节急性呼吸窘迫综合征护理常规急性呼吸窘迫综合征的定义为多种病因引起的急性呼吸衰竭综合征，以非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺间质实变为主要特征。其诊断标准需符合以下条件：有致病高危因素；急性起病，呼吸窘迫；低氧血症，Pa0：/Fi0：≤200mmHg;X线胸片显示两肺浸润阴影；临床排除左心衰或PCWP≤18mmHg。一、常见原因（一）直接因素误吸或其他化学性肺炎，感染性肺炎，肺挫伤、胸部穿透伤，淹溺等。（二）间接因素全身感染，

6、多发性创伤，烧伤，休克，低血压，急性胰腺炎。二、护理问题（关键点）1．呼吸窘迫。2．机械通气。3．体液不足。4．器官功能监测。三、初始评估1．呼吸窘迫程度呼吸频率、幅度、缺氧状态。2．机械通气情况呼吸机运行参数、与患者的同步性及呼吸机报警信息监测及处理。3．氧疗效果血氧饱和度、血气分析及患者缺氧改善情况。4．生命体征与意识状态体温、血压、心率及神志的变化。四、持续评估1．胸闷、呼吸窘迫及发绀的改善程度。2．机械通气与氧疗效果。3．循环系统症状体征。4．实验室检查结果：电解质、痰培养、肝功能、凝血功能等。5．辅助检查结果：胸片、肺功能、心电图、心超。6．用药的效果

7、及副作用。7．患者、家属心理状况及家庭支持情况。五、干预措施本病的处理原则是纠正缺氧、克服肺泡萎陷、改善微循环、消除肺水肿和控制原发病：1．原发病治疗，控制原发病，是预防和治疗ALL/ARDS的必要措施。2．若无禁忌证，行机械通气的ARDS患者应采用30-450半卧位，每2h翻身。常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。3．机械通气患者应考虑使用镇静、镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗：4．给予高热量、高蛋白、高脂肪以及多种维生素和微量元素的食物，可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。5．注意观察并发症：MODS（多脏器

8、功能不全综合征）、氧中毒