医疗质量和医疗安全管理和持续改进方案-三级评审4.2.1.1

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1、专业技术资料分享XXXX医院医疗质量与安全管理持续改进方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证全县人民健康，实现大病不出县的目标，特制定医疗质量与安全管理持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、实施依据1、国家卫计委《三级医院评审标准实施细则（2012年版》〉2、《中国医院协会医院管理评价指南（2016年版》〉3、上级卫生行政管理部门管理文件要求二、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医（预约诊疗）到离院（随访），包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗

2、活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施旳落实。(二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。(三）强化医疗、护理、院感核心制度的落实，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到各种诊疗规范、指南和制度中。(四）质量控制部门根据医疗风险分析有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。WORD资料下载可编辑专业技术资

3、料分享一、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（详见组织构架图）（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严

4、防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）每季度召开一次会议对重大医疗、护理质量问题进行分析，总结经验和教训，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期召开联席会议依据医疗投诉和不良事件，分析医疗过程中存在的医疗风险，从各方面着手减少和避免医疗风险。（6）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（7）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议

5、。WORD资料下载可编辑专业技术资料分享1、医务科、质控科等职能部门职责（1）医务科、质控科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）负责对医院层面的各项新修订的规章制度、文件进行培训，协调基础医疗质量方面的工作。（3）定期组织会议（每周一次科主任例会）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（5）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分

6、析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（6）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任、副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。制定科室的质控计划、定期进行质控活动及总结分析。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员利用各种方式学习培训医疗、

7、护理常规，强化质量意识。WORD资料下载可编辑专业技术资料分享（4）每月总结本科室的质量控制指标，包括质量类指标、安全、服务类指标、效率类指标、医院感染控制类指标，分析当月的指标及存在的问题，提出科室内的整改措施及培训教育计划。（5）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。是环节医疗质量的控制重点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房

8、制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门、急诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门、急诊病历书写完整、规范、准