上饶市创新基金项目申报书

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1、上饶市创新基金项目申报书技术领域：___________________________________________项目名称：___________________________________________项目承担单_________________________________________推荐单位（盖章）：____________________________________上饶市科技局2016年10月一、企业基本信息企业名称法人代码注册资本_______万元实收资本______

2、_万元开户银行信用等级银行帐号注册登记类型职工总数大专以上学历科技人员数从事研究开发人员数通讯地址邮政编码姓名手机号码电子邮件法定代表人联系人项目负责人主要股东及股权比例（前五名）股东名称股权比例出资形式（货币/实物/工业产权(含专利权、注册商标专用权等)/非专利技术/土地使用权）是否留学归国人员是否入选千人计划是否上市公司是否境外公司企业上年度财务状况资产总额_______万元净资产________万元营业收入________万元缴税总额_______万元净利润_________万元出口创汇___

3、____万美元研发资金_______万元研发投入占营业总收入比例_______%资产负债率________%是否高新技术企业□是□否证书编号企业已获得质量体系认证情况二、项目情况项目名称产品主要应用行业项目起止年月技术领域项目技术是否来源于相关计划□（国家自然科学基金、“973”计划、“863”计划、支撑计划、重大科技专项、部门或地方科技计划）计划编号：项目技术获奖情况项目拟采用技术开发形式□自主研究开发□合作开发□通过外部技术转让获得（1.大学院所.2.国外引进3.其它）项目技术已获得知识产权名称

4、类型登记号归属情况说明项目所处阶段□小试/样品/样机□中试/批量生产本项目产品目前销售情况□未销售□试销售□批量销售采用标准情况□国际标准□国家标准□行业标准□企业标准□尚未采用特殊行业或领域许可证获得情况项目摘要(项目主要内容、关键技术、创新点、应用领域)三、项目资金预算1．项目总投资________万元其中：项目已完成投资_________万元项目新增投资_________万元2．新增投资来源（请将相关证明文件作为附件附后）申请国家创新基金资助_________万元方式：□无偿□贷款贴息申请地方

5、创新基金资助_________万元企业自有资金_________万元银行贷款_________万元其他资金_________万元合计_________万元3．申请资金主要用途（请以√进行选项）用途金额用途金额□人工费□仪器设备购置和安装费□商业软件购置费□租赁费□试制费□材料费□燃料及动力费□鉴定验收费□培训费□其他费用四、项目完成预期目标项目产品执行期内主要完成的技术指标项目产品执行期内主要完成的经济指标项目执行期内累计销售收入项目执行期内累计净利润项目执行期内累计缴税________万元____

6、____万元________万元企业发展预测资产总额营业收入预计企业人员总数其中新增本科及以上就业人数________万元________万元_________人________人科技部门推荐意见（盖章）年月日财政部门推荐意见（盖章）年月日