8版内科学—急性胰腺炎

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1、第十八章胰腺炎魏霞第一节急性胰腺炎学习目的掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。熟悉急性胰腺炎的各种临床类型的病因及发病机制。了解急性胰腺炎的并发症及处理。概念胰腺自身消化胰腺水肿、出血、坏死急性上腹痛、血淀粉酶主要内容病因和发病机制病理临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后和预防病因胆道疾病酒精其他特发性其他：胰管阻塞手术与创伤代谢障碍感染药物胆道疾病胆石症、胆道感染机制：“共同通道学说”解剖胆道疾病酒精胰管阻塞胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰腺分裂症胰腺分裂症十二指肠降段疾病球后穿透性溃疡憩室炎手术与创伤腹腔手术、腹

2、部钝挫伤ERCP代谢障碍高甘油三酯血症高钙血症甲状旁腺肿瘤，VitD过多药物噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素磺胺类感染及全身炎症反应急性流行性腮腺炎甲型流感肺炎衣原体感染传染性单核细胞增多症柯萨奇病毒感染其他自身免疫性血管炎遗传性特发性发病机制共识：胰腺自身消化理论胰腺自身消化理论各种病因胰管内压升高、腺泡内酶原被激活激活炎症反应、释放炎症介质一胰腺自身消化理论胰腺微循环障碍出血、坏死SIRS、MOF二磷脂酶A2→胰腺组织坏死和溶血。弹性蛋白酶→胰腺出血和血栓形成。脂肪酶→胰腺及周围脂肪坏死、液化。激肽释放酶→血管舒张、通透性增加，

3、引起水肿和休克。消化酶病理生理作用急性胰腺炎急性水肿型急性出血坏死型病理急性水肿型胰腺肿大、充血、水肿、炎细胞浸润炎症水肿脂肪坏死病理急性出血坏死型脂肪坏死棕黑色新鲜出血病理急性出血坏死型肠系膜上的钙皂斑病理急性出血坏死型胰腺及其周围脂肪坏死病理胰腺及其周围脂肪坏死病理病理急性胰腺炎重症AP导致的多器官损伤临床表现临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）中度重症急性胰腺炎（MSAP）轻症急性胰腺炎（MAP）症状：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热体征：中上腹压痛、肠鸣音减少腹痛部位中左上腹、全腹、放射痛性质钝痛、刀割样痛

4、、钻痛和绞痛，呈持续性，阵发性加剧机制腹痛机制1胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢；2胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；3胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹；4胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。重症急性胰腺炎（SAP）症状及体征病理生理改变低血压、休克大量炎性渗出、严重炎症反应及感染肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔综合征、胰腺出血坏死呼吸困难肺间质水肿，成人ARDS、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍、精神失常体温持续升高或不降猝死

5、胰性脑病严重炎症反应及感染严重心律失常腹部症状体征SAP的症状、体征及相应病理生理改变腹胀加重压痛、反跳痛、腹肌紧张肠鸣音减弱或消失移动性浊音（+）Grey-Turner征或Cullen征腹部Grey-Turner征Cullen征腹部胰腺局部并发症胰瘘胰腺假性囊肿、胰性胸腹水胰腺脓肿左侧门静脉高压胰腺假性囊肿由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围积聚形成假性囊肿--囊壁无上皮胰腺脓肿继发感染左侧门静脉高压脾大胃底静脉曲张全身并发症急性呼吸衰竭（ARDS）急性肾衰心律失常和心功能衰竭消化道出血胰性脑病败血症及真菌感染高血糖突发、进行

6、性呼吸窘迫、气促、发绀严重低氧血症急性呼吸衰竭ARDS表现少尿、蛋白尿，血BUN、肌酐进行性增高机制低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧急性肾衰心包积液心律失常心功能不全心律失常和心功能衰竭上消化道出血应激性溃疡或粘膜糜烂下消化道出血胰腺坏死穿透横结肠消化道出血精神异常幻想、幻觉、躁狂状态定向力障碍胰性脑病幻想、幻觉、躁狂状态败血症—常与胰腺脓肿并存真菌感染—大量使用抗生素、抵抗力低败血症及真菌感染辅助检查诊断AP的重要标志物SAP实验室检测指标影像学检查诊断AP的重要标志物淀粉酶2-12h开始↑，持续3-5天脂肪酶2472h

7、开始↑，持续7-10天超过正常值3倍可确诊SAP实验室检测指标白细胞↑，CRP↑血糖↑，>11.2mmol/LTB、ALT、AST↑白蛋白BUN、肌酐↑血甘油三脂↑血钙<2mmol/L，与临床严重程度平行血钠、钾、PH异常血氧分压影像学检查腹部平片腹部超声腹部CT腹部平片意义：排除其他急腹症AP间接指征：结肠切割征结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体，远端肠腔无气体腹部超声腹部CT胰腺水肿胰周积液腹部CT胰腺部分坏死→→诊断和鉴别诊断诊断确诊急性胰腺炎确定MAP、MSAP、SAP寻找病因确诊急性胰腺炎腹痛血淀粉酶>3倍典型影

8、像学改变确定MAP、MSAP、SAP脏器衰竭APACHEIICT评分局部并发症寻找病因询问病史、初筛MRCPERCP/EUS鉴别诊断胆石症消化性溃疡穿孔心肌梗死急性肠梗阻治疗治疗监护器官支持减少胰液分泌镇痛急诊内镜或外科手术去除病因预防和抗感染营养