母婴保健技术服务机构执业许可事项办理

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1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）

2、其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真由邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01妇女保健科□06内科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□07外科□01.03更年期保健□01.04妇女心理

3、行为□08眼科□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09耳鼻咽喉科□01.07其他□10口腔科□02儿童保健科□02.01集体儿童保健□11皮肤科□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□12精神科□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□13传染科□02.06儿童康复□02.07其它□14麻醉科（手术室）□03婚检专科□15医学检验科□03.01男性婚检□15.01常规检验□03.02女性婚检□15.02生化检验□15.03内分泌检验□04妇产科□15.04临床免疫□04.01妇科□1

4、5.05遗传检验：细胞检验□04.02产科分子检验□04.03计划生育□15.06其它□04.04内分泌□04.05生殖健康□16病理科□04.06其它□17医学影象科□05儿科□17.01X线诊断专业□05.01新生儿急救□17.02超声诊断专业□05.02小儿传染病□17.03心电诊断专业□05.03小儿消化□17.04脑电及脑血流图□05.04小儿呼吸诊断专业□05.05小儿心脏病□17.05神经肌肉电图专业□05.06小儿肾病□17.06其它□05.07小儿血液病□05.08小儿神经病学□18中医科□

5、05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□19其它□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验

6、师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理员专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压计、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（

7、1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、

8、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日审查、主管领导意见、厅长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日厅长核批签字：年月日核准登记事项登记号□□□□□□