病例报告表(样板)

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1、临床批件号中心代码受试者姓名拼音字母病历号入组顺序号□□□□□□　　碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表（CaseReportForm，CRF）□01　　　　　医院□02　　　　　医院□03　　　　　医院□04　　　　　医院受试者姓名（拼音缩写）：□□□□研究者签名：申办者：　　　浙江医院临床批件号中心代码受试者姓名拼音字母病历号入组顺序号□□□□□□注意事项1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。2．筛选合格者填写正式病例报告表，病

2、例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO李书名LSMI欧阳小惠OYXH4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出

3、填“0”。如。-3-临床批件号中心代码受试者姓名拼音字母病历号入组顺序号□□□□□□入组选择表请回答以下问题纳入标准是否无关1.2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患者；□□□2.年龄在18～80岁之间；□□□3.确诊2型糖尿病1年以上□□□4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□5.神志清，可自行进行饮食控制；□□□上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究排除标准是否无关1.预计住院时间不满3天□□□2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术□□□3.正在接受糖皮质激素治疗者□□□4.正在接受肠内或肠外营养□□□5.肝、肾功能障碍及其

4、他禁忌症□□□6.糖尿病酮症酸中毒□□□7.妊娠期女性□□□8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究研究者签名日期□□□□年□□月□□日-3-临床批件号中心代码受试者姓名拼音字母病历号入组顺序号□□□□□□一般资料性别：□男/□女年龄：□□岁身高：□□□厘米体重：□□□.□公斤BMI知情同意书是否签署否□是□签署日期：□□□□年□□月□□日疾病情况及血糖记录疾病情况入院时间病程出院时间治疗方式单纯口服药□单纯胰岛素□口服药合并胰岛素□血糖记录入院第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天早餐前空腹血糖早餐后血糖中餐前空腹

5、血糖中餐后空腹血糖晚餐前空腹血糖晚餐后空腹血糖睡前血糖随机血糖研究者签名日期□□□□年□□月□□日-3-临床批件号中心代码受试者姓名拼音字母病历号入组顺序号□□□□□□病例报告表（CRF）审核声明本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。试验中心负责人签名日期□□□□年□□月□□-3-