上消化道出血知识课件

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1、上消化道出血湖南省人民医院肝病内科钱林uppergastrointestinalhemorrhage定义Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胃空肠吻合术后的空肠以及胰胆等部位病变所致的出血1.根据解剖部位划分病因2.临床常见病因病因Etiology食管疾病胃十二指肠疾病门静脉高压肝胆胰疾病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病临床常见四大病因消化性溃疡:50%肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂:25%急性胃粘膜病变:15~30%胃癌:5%Bleedingofpepticulcer上消化道出血最常见原因10%~25%以出血

2、为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关食管静脉曲张破裂出血(Esophagealvaricealbleeding)胃底静脉曲张破裂出血(Gastricfundalvaricealbleeding)急性胃黏膜病变Acutegastricmucosallesion由药物、乙醇、应激等引起渗血常见，20%较大量出血胃癌并出血急性出血慢性失血基础上急性出血特征性临床表现：呕血与黑粪其他表现：发热、氮质血症、失血性周围循环衰竭II.Clinicalmanifestationofuppergastrointestinalhemorrhag

3、e一.诊断方法二.鉴别诊断三.出血严重程度与预后判断III.Diagnosisanddifferentialdiagnosis一.诊断方法临床表现检查方法辅助检查⑴.胃镜检查⑵.X线钡餐检查⑶.选择性血管造影（DSA）⑷.放射性核素99mTc标记红细胞扫描⑸.十二指肠镜及小肠镜检查⑹.吞棉线试验2.检查方法黑便应与进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂鉴别呕血应与来自呼吸道、口、鼻、咽喉部出血鉴别血便应与下消化道出血鉴别:及时进行肛门指诊或内镜检查对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验二.鉴别诊断三.出血严重程度与预后的判断病情严重程度与失血量呈正相

4、关因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量常根据临床综合指标判断失血量：伴随症状、脉搏和血压、休克指数（心率/收缩压）、神志和尿量、皮肤粘膜色泽，颈静脉充盈程度、中心静脉压和血乳酸水平、其他实验室检查成人出血>5～10ml/天粪便隐血试验出现阳性出血量50～100ml/天可出现黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血出血量超过400～500ml，可出现全身症状短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现出血量估计活动性出血的判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出

5、暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血治疗原则治疗方法IV.Treatmentofuppergastrointestinalhemorrhage治疗原则1.迅速纠正低血容量，稳定患者生命体征2.评估出血的严重程度、确定出血部位及可能原因3.急诊内镜检查，决定治疗方案4.防止出血复发紧急输血指征、1.收缩压<90mmHg，或

6、较基础收缩压降低幅度>30mmHg2.血红蛋白<7g/L或红细胞比容<25%3.心率增快>120/min中华消化内镜杂志，2009，26：449-452、、非静脉曲张上消化道出血诊治进展静脉曲张上消化道出血诊治进展急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险评估系统变量评分012年龄(岁)＜6060－79≥80休克无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分）心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg）低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分伴发病无心衰、冠心病及其他重要伴发病内镜诊断Mallory-Weis

7、s撕裂，无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55ⅠⅠa血管显露43ⅠⅠb附着血凝块22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底洁净5推荐早期急诊内镜检查(24小时内)适用于大多数急性上消化道出血患者.不适宜急胃镜:急性冠脉综合征、怀疑穿孔。急诊胃镜检查无论对低危、高危或不分层次的患者均能决定治疗方案，减少住院时间，减少老年患者的手术率急诊内镜时机内镜检查是不是越早越好?有三项随机对照试验的荟萃分析结果表明:紧急内镜

8、(12小时内)与急诊胃镜(24小时内)再出血率、手术率及死亡率均相似。有作者提出预测活动出血、需要紧急内镜的四项独立因素：胃管内有鲜血血流动力学不稳定血红蛋白＜80