2018年医院多重耐药菌目标性监测登记表

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1、多重耐药菌监测登记表科别：监测时间：姓名：性别床号住院号主管医生入院日期转科日期：出院/死亡日期：入院诊断感染性质：社区□医院□不详□感染日期：感染部位：转归：治愈□好转□无变化□死亡或恶化□送检日期标本名称监测内容病原菌名称12121212易感因素气管切开是□否□泌尿道插管是□否□用呼吸机是□否□气管插管是□否□动静脉置管是□否□皮肤破损是□否□手术情况：是□否□手术时间：手术名称：抗菌药物名称开始时间停药时间用药天数4多重耐药菌消毒隔离措施督查表科室：患者姓名：住院号：床号：感染/定植的多重耐药菌种类□MRSA□VRE□CRE□CR-PA□CR-AB□产ESBLs大肠埃希

2、菌是否下隔离医嘱？单间□是□否集中隔离□是□否床旁□是□否未隔离□是□否是否使用隔离标识？床旁□是□否病历□是□否腕带□是□否未使用□是□否患者床旁是否配备快速手消毒剂？□是□否是否配备足够的隔离防护用品？手套□是□否隔离衣□是□否消毒擦拭品□是□否医务人员接触患者前后是否进行手卫生？□是□否接触患者血液、体液等分泌液时是否戴手套？□是□否大面积接触时是否穿戴隔离衣？□是□否体温计、听诊器等用品是否专人专用或每次使用后擦拭消毒？□是□否隔离区域的清洁消毒频率是否正确？□是□否消毒剂的有效浓度是否正确？□是□否是否对患者及家属进行宣教？□是□否患者产生的废物是否按规定处理？□是

3、□否是否对患者进行交接班，并在信息公示栏上标注？□是□否转科之前是否与接诊科室做好交接工作？□是□否督导人：督导日期：4多重耐药菌监控结果意见反馈单存在科室：病人姓名：床号：住院号：病原体名称：监控结果：需改进的预防性控制措施：日期：科室负责人签名：科室反馈意见：日期：科室负责人签名：医院感染管理科反馈意见：日期：科室负责人签名：注：表中需改进的内容应在一周内进行跟踪4仁寿县妇幼保健院仁寿县妇女儿童医院多重耐药菌控制措施执行情况评价表报告时间：年月日科室：来源：病人姓名：住院号：床号：主管医生：一、该病人感染多重耐药菌种类：□耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）□产ESBLs

4、大肠埃希菌□耐万古霉素肠球菌（VRE）□产ESBLs肺炎克雷伯菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）□耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌□耐青霉素铜绿假单胞菌（CR-PA）□耐碳青霉烯大肠埃希菌□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）□其他二、落实预防控制措施得分情况：预防控制措施分值落实情况得分备注好中差基本项目工作人员知晓病人耐药菌情况10长期医嘱中开隔离医嘱10挂蓝色接触隔离标识10病人床旁备隔离衣、速干手消毒剂、手套（必要时）10可复用的医疗器械专用10病人每周物品、环境每日清洁消毒有记录10医务人员手卫生依从性10耐药情况病程记录质量10加分项目单间隔离10防护人员手卫生和物品处理

5、知晓度10扣分项目病人转科时多重耐药情况无交接10院感病例漏报20好：8-10分中：6-7分差：<6分科室签名：督查者签名：督查时间：4多重耐药菌监测报告、处置表年月科室病人姓名住院号床号多重耐药菌名称检验标本是否挂接触隔离标识控制措施落实情况科室负责人签名日期备注：该表用于对多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌等）实施目标性监测，每天由检验科根据细菌检测情况填写，院感科收表后到临床科室指导、督促控制措施的落实。该表的科室、病人姓名、住院号、床号、多重耐药菌名称、检验标本栏目由检验科填写；是否挂接触隔离标识、控制措施落实情况由院感科根据临床科室的处

6、理情况填写；科室负责人签名栏目由临床科室负责人填写。5