爱爱医资源-《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》解读

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1、恶性胸腔积液（MPE）是指原发干胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。0前国内外尚缺乏MPE流行病#的调查研究资料，据统计，笑国每年MPE的发病想者数超过150000人。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3,乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致岀现MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5%-10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。出现MPE表明肿瘤播散或己进展至晚期，忠奍预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这勾原发肿瘤类型和分期有关。己有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所

2、致MPE生存期最长，无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。1.临床表现结合辅助检查明确诊断首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀屮找到恶性细胞，或在胸膜活检组织屮观察到恶性肿瘤的病理变化。临床表现：临床表现可作为诊断MPE的重要线索。人部分MPE忠者均奋临床症状，似约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸八检杏偶然发现MPE,呼吸闲难是最常见的症状。影像学检査：大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到屮到大量的胸腔积液，-•般500-2000ml,其屮约10%的忠荞表现为人景胸腔积液（胸腔积液占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸腔积液＜500ml

3、。CT有助于发现恶性肿瘤患者少景MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，井能对潜在的肺实质病变进行评估。磁共振成像（MRI）对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助丁评估肿瘤佼袭纵隔或胸壁的范围。初步的研究显示，鉍脱氧葡萄糖il•:电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE異有良好的预测价值，俏有待更多的循证医学证据支持。诊断性胸腔穿刺术：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，扣对禁忌证包拈胸腔积液S:过少（单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁＜1cm）、岀血倾向、：il•:在接受抗凝治疗和机械通气等。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；供也奋极少数足偏•出液。胸腔积液细胞学是诊断

4、MPE最简单的方法，W诊断率与原发性肿瘤的类型及艽分化程度有关，波动在62%-90%。多次细胞学检杏可提M阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。闭式胸胶活检术：闭式胸胶活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检杏，K诊断率为40%-75%0如果CT发现胸脱异常（如M皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。内科胸腔镜检杏术：内科胸腔镜检资术主要川丁•不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸胶岡定术治疗MPE。由于内科胸腔

5、镜检杏可获取更人、更具有代表性的病变组织，W此比W式胸膜活检术更利丁•对胸膜恶性肿瘤做fli较¥期诊断、组织学分类及临床分期。外科活检术：外科活检术nj*釆用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求伞身麻醉和双腔气管插管，由于术屮单侧肺通气，冈此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。出者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑丌胸活检术。支气管镜检查术：当怀疑存在肺内占位、！li血、肺膨胀不企、支气管黏膜病变或大量胸腔积液无纵隔移位吋，则应行支气管镜检查术。2.多种治疗手段应合理选择MPE的诊断一旦明确，应尽¥考虑姑息治疗。对患者的症

6、状、一般怙况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。治疗的主要R的是减轻呼吸困难症状。临床观察：临床观察足指针对MPE本身不做任何治疗干预，推狞川于原发肿瘤己明确似无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。治疗性胸腔穿刺术：胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用干预期寿命超过1个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂吋缓解呼吸W难，使部分预期生存吋M短、体能状况差的忠者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。肋间置管引流及胸膜固定术：对预期寿命极短的患者一般不推荐反S行胸腔穿刺术，可于肋问置入小门径引流管引流胸

7、腔积液，以缓解呼吸闲难症状。如果肺脏无明显蒌陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。单纯肋间S管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋M置管引流术。肋闹引流管的U税：近来的随机对照研究比较了人U径和小U径(10-14F)引流管控制MPE的疗效，结果发现两者疗效相似。经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，不适感轻微。推荐A超声定位引导卜置入小口径肋间引流管行胸腔积液引流和胸膜凼定术。镇捕和术前用药：胸腔内注射硬化剂H致疼痛