伦理委员会审查申请表-天津中医药大学第一附属医院

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1、天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会IECofTheFirstAffiliatedHospitalofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine提请伦理审查申请书ApplicationFormofEthicalReview天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会：临床研究（临床研究批文：），将在大学第一附属医院、开展临床研究，现报请伦理审查。提交审查项目的有关资料：（请在提交资料后的□内打“√”）文件名称申请人受理人1提请伦理审查申请书□□2临床研究批文□□3药品生产许可证、药品GMP证书、企业法人营业执照复印件□□4主要研究者履历

2、□□5专业科室人员配备及设备设施情况介绍□□6研究者手册□□7临床试验方案（版本号：第*版版本日期：**********）□□8临床试验方案摘要□□9知情同意书（版本号：第*版版本日期：**********）□□10CRF，受试者日记卡和其他问卷（如有）□□11招募受试者的材料（如有）□□12所有以前其他伦理委员会或管理机构对申请研究项目的重要决定（如有）□□受理人确认签字：注：第2～12项需各提供11份请批复。协调研究者签字：申办者代表签字：联系电话：申办单位：日期：天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会IECofTheFirstAffiliatedHospitalofTianj

3、inUniversityofTraditionalChineseMedicine受理通知DocumentReceiptForm临床研究项目：临床试验临床研究批文：申办单位：协调研究者：受理号：受理类型：□初始审查□修改后送审□修正方案□不良事件报告□跟踪审查报告□违反方案报告□结题报告经初步审核，该项目提交资料齐全，同意提交审查。本伦理委员会将于年月日时在天津中医药大学第一附属医院召开会议。请届时与会并准备接受专家质询。签发人：日期：----------------------------------------------------------------------------

4、----确认回执我确认已收到该受理通知。协调研究者签字：申办者代表签字：日期：