基本医疗保险实时结算门急诊医疗费用审核流程图

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1、基本医疗保险实时结算门（急）诊医疗费用审核流程图1．申报定点医疗机构结算费用后，48小时内将结算数据上传到医疗保险信息系统，7个工作日内提供纸介材料，向定点医疗机构所属区医保中心报送。2．是否受理（1个工作日内）材料不齐全或者不符合有关要求的，退回医疗机构。是申报材料齐全且符合有关要求予以受理。3．审核结算（15个工作日,需进一步核查的可延长30个工作日。）区医保中心按照基本医疗保险医疗费用审核结算规范的要求进行审核结算工作。（审核结算明细结果以电子数据形式返给定点医疗机构，定点医疗机构可从院端直接下载）区医保中心将“支付通知单”传递给区社保中心,由社保中心进行费用支付工作。基本医疗保险实时结

2、算住院类医疗费用审核流程图1．申报定点医疗机构结算费用后，48小时内将结算数据上传到医疗保险信息系统，7个工作日内提供纸介材料。定点医疗机构发生的单次住院类医疗费用，城镇职工基本医疗保险25万元（含）以上且有大额医疗互助资金支付的，城镇居民基本医疗保险15万元（含）以上的，向市医保中心申报。其余的住院类费用向定点医疗机构所属区医保中心报送。2．是否受理（1个工作日内）材料不齐全或者不符合有关要求的，退回医疗机构。是申报材料齐全且符合有关要求予以受理。3．审核结算（15个工作日,需进一步核查的可延长30个工作日。）区医保中心按照基本医疗保险医疗费用审核结算规范的要求进行审核工作。市医保中心按照基

3、本医疗保险医疗费用审核结算规范的要求进行审核工作。审核后，将相关纸介材料传递到定点医疗机构所属区医保中心。区医保中心根据审核结果（包括市中心传递的审核材料），进行费用结算。（审核结算明细结果以电子数据形式返给定点医疗机构，定点医疗机构可从院端直接下载）区医保中心将“支付通知单”传递给区县社保中心,由社保中心进行费用支付工作。基本医疗保险手工报销医疗费用审核流程图1．申报参保单位/社保所接收参保人员申报的医疗费用相关材料，通过采集软件录入医疗费用信息，保管社保卡，每月1-20日（工作日）将社保卡和申报材料向区医保中心报送。2．是否受理（1个工作日内）材料不齐全或者不符合有关要求的，退回参保单位/

4、社保所。是申报材料齐全且符合有关要求予以受理。3．审核结算（15个工作日,需进一步核查的可延长30个工作日。）区医保中心按照基本医疗保险医疗费用审核结算规范的要求进行审核结算工作。（审核结算明细结果返给参保单位/社保所，参保单位/社保所及时通知参保人员取回社保卡和报销结果）区医保中心将“支付通知单”传递给区社保中心,由社保中心进行费用支付工作。工伤保险医疗费用审核流程图1.申报用人单位申报手工报销门诊、住院医疗费用材料医疗机构网上申报门诊、住院医疗费用材料2.受理区医保经办机构核查材料是否齐全（1个工作日）否材料不齐全或者不符合有关要求的，一次告知申报单位补充（1个工作日）。不属于经办范畴或不

5、属于本经办职权范围的，不予受理（1个工作日）。是申报材料齐全且符合有关要求，或者申报单位按照要求提交全部补充申报材料的，予以受理。3.审核结算区医保经办机构依据工伤保险相关政策和审核结算规范进行费用初审和复审工作，其中大于5万元（含5万元）的住院大额医疗费用，初审后，报市级医保经办机构，市级医保经办机构依据工伤保险相关政策和审核结算规范进行复审工作，审核结果通过网络传到区医保经办机构。区医保经办机构将审核结果打印支付通知单送区社保经办机构对申报单位支付，对不符合结算支付条件的，书面（电子信息）告知申请单位不予结算支付的理由和依据。（审核、结算工作时间7个工作日，如需进一步核查，可延长至30个工

6、作日）市级医保经办机构生育保险住院大额医疗费用报销流程图1．申报用人单位申报手工报销大于5万元（含5万元）生育住院大额医疗费用的，区医保经办机构初审后，报送材料医疗机构网上申报生育住院大额医疗费用（大于5万元（含5万元））材料2.受理市级医保经办机构核查材料是否齐全（1个工作日）。材料不齐全或者不符合有关要求的，一次告知申报单位补充（1个工作日）。不属于经办范畴或不属于本经办职权范围的，不予受理（1个工作日）。否是申报材料齐全且符合有关要求，或者申报单位按照要求提交全部补充申报材料的，予以受理。3.审核结算市级医保经办机构依据生育保险相关政策和审核结算规范进行审核工作，审核结果通过网络传到区医

7、保经办机构。区医保经办机构将审核结果打印支付通知单送区社保经办机构对申报单位支付。（审核、结算工作时间7个工作日，如需进一步核查，可延长至20个工作日）区级医保经办机构生育保险医疗费用审核流程图1．申报用人单位申报手工报销门诊、住院医疗费用材料医疗机构网上申报住院医疗费用材料2．受理区医保经办机构核查材料是否齐全（1个工作日）材料不齐全或者不符合有关要求的，一次告知申报单位补充（1个工作日）。不属